Cancerul de vezica biliara, cunoscut popular si drept cancer la fiere, este o afectiune maligna rara, dar agresiva, care se dezvolta la nivelul vezicii biliare. In acest articol ne referim exclusiv la cancerul vezicii biliare, nu la cancerul cailor biliare.
Cancerul de vezica biliara adesea fara simptome in stadiile incipiente, motiv pentru care este diagnosticata frecvent intr-o faza avansata, cand optiunile terapeutice sunt mai limitate.
Ce este cancerul de vezica biliara si cum apare?
Vezica biliara este un organ de mici dimensiuni situat sub ficat si are rolul de a depozita si concentra bila produsa de ficat. Cancerul de vezica biliara apare atunci cand celulele din peretele acestui organ incep sa se multiplice necontrolat si formeaza o tumora maligna.
Peste 90% dintre cazurile de cancer de vezica biliara sunt reprezentate de adenocarcinom, adica o tumora care porneste din celulele glandulare ale mucoasei vezicii biliare. Mecanismul prin care apare aceasta forma de cancer este complex, insa inflamatia cronica reprezinta principalul factor implicat.
Inflamatia persistenta determina leziuni repetate ale mucoasei vezicii biliare, iar in timp acestea pot favoriza aparitia modificarilor genetice care transforma celulele normale in celule canceroase.
Printre modificarile genetice descrise cel mai frecvent la pacientii cu cancer de vezica biliara se numara mutatii ale genelor TP53, KRAS, CDKN2A si ERBB2 (HER2), dar si modificari epigenetice care influenteaza modul in care anumite gene sunt activate sau dezactivate.
In unele situatii, cancerul de vezica biliara poate evolua progresiv din polipi adenomatosi ai vezicii biliare, printr-o succesiune de modificari ce pornesc de la displazie si ajung la carcinom invaziv, asemanator procesului observat in cancerul colorectal.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru cancerul de vezica biliara?
Nu exista o singura cauza responsabila pentru aparitia bolii. In majoritatea cazurilor, cancerul de vezica biliara apare pe fondul unei inflamatii cronice de lunga durata, favorizata de diferiti factori de risc. Cel mai important factor este litiaza biliara (pietrele la fiere).
Persoanele cu calculi biliari prezinta un risc de aproximativ 4–5 ori mai mare de a dezvolta cancer de vezica biliara comparativ cu populatia generala. Riscul de cancer de vezica biliara creste atunci cand calculii sunt mari (peste 3 centimetri), sunt prezenti de multi ani si provoaca episoade repetate de inflamatie si colici biliare.
Alti factori de risc importanti pentru cancerul de vezica biliara includ:
- polipii vezicii biliare, in special cei adenomatosi si cei cu diametrul mai mare de 1 centimetru;
- colecistita cronica;
- vezica de portelan (care, de altfel, se dezvolta tot pe fond inflamator cronic);
- malformatiile congenitale ale cailor biliare;
- anumite chisturi biliare congenitale;
- infectiile cronice cu Salmonella typhi;
- infectia cu Helicobacter pylori;
- colangita sclerozanta primara;
- bolile inflamatorii intestinale;
- obezitatea;
- fumatul;
- istoricul familial de cancer de vezica biliara;
- alimentatia bogata in carbohidrati rafinati;
- expunerea profesionala la anumite substante chimice (radon, crom, cadmiu, metilceluloza);
- utilizarea unor medicamente, precum metildopa sau izoniazida.
Cancerul de vezica biliara apare mai frecvent dupa varsta de 60 de ani si afecteaza femeile mai des decat barbatii. La nivel mondial, incidenta este mai mare in regiunile unde litiaza biliara si infectiile cronice ale vezicii biliare sunt frecvente, cum ar fi Bolivia si Chile.
Care sunt simptomele in cancerul de vezica biliara (cancer la fiere)?
Una dintre cele mai mari probleme este faptul ca, in stadiile incipiente, cancerul de vezica biliara produce rareori simptome. De altfel, peste jumatate dintre cazurile de cancer de vezica biliara sunt descoperite intamplator in urma analizarii vezicii biliare dupa colecistectomie efectuata pentru litiaza biliara.
Atunci cand apar, simptomele sunt nespecifice si seamana foarte mult cu cele produse de calculii biliari sau de colecistita. Simptomele in cancerul de vezica biliara pot fi de tipul:
- durere persistenta in partea dreapta superioara a abdomenului;
- senzatie de presiune sub coaste;
- greata si varsaturi;
- balonare;
- lipsa poftei de mancare;
- scadere inexplicabila in greutate;
- oboseala accentuata;
- stare generala alterata.
Pe masura ce tumora creste, pot aparea manifestari sugestive pentru obstructia cailor biliare:
- icter (ingalbenirea pielii si a ochilor);
- urina inchisa la culoare;
- scaune decolorate;
- mancarimi intense ale pielii.
In stadiile avansate, examenul clinic al pacientului cu cancer de vezica biliara poate evidentia:
- sensibilitate in hipocondrul drept;
- ficat marit;
- vezica biliara marita si palpabila (semnul Courvoisier);
- ascita;
- masa abdominala palpabila;
- semne de metastaze.
Cum se diagnosticheaza cancerul de vezica biliara?
Diagnosticul incepe cu evaluarea simptomelor si a istoricului medical, fiind completat de analize de laborator si investigatii imagistice. Analizele de sange includ, in general:
- hemoleucograma;
- teste hepatice;
- bilirubina;
- fosfataza alcalina;
- GGT;
- markeri tumorali precum CEA si CA 19-9.
Desi markerii tumorali pot avea valori crescute, acestia nu confirma singuri diagnosticul de cancer de vezica biliara si sunt utilizati mai ales pentru monitorizarea raspunsului la tratament. Ecografia abdominala reprezinta prima investigatie recomandata. La pacientul cu cancer de vezica biliara pot fi evidentiate:
- ingrosarea peretelui vezicii biliare;
- tumori;
- polipi;
- calculi biliari;
- dilatarea cailor biliare.
Pentru stadializare si evaluarea extinderii bolii sunt utilizate:
- tomografia computerizata (CT);
- rezonanta magnetica (RMN);
- colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP);
- ecografia endoscopica (EUS);
- PET-CT in anumite situatii.
Ecografia endoscopica este utila deoarece permite evaluarea ganglionilor limfatici si efectuarea biopsiei atunci cand este necesar. In cazurile suspecte de boala local avansata poate fi recomandata laparoscopia diagnostica inaintea interventiei chirurgicale.
Diagnosticul diferential in cancerul de vezica biliara
Diagnosticul diferential depinde in mare masura de aspectul tumorii observat la investigatiile imagistice. Unele leziuni apar sub forma unor mase care cresc in interiorul vezicii biliare, in timp ce altele determina ingrosarea peretelui sau invadeaza structurile invecinate.
In cazul formatiunilor intraluminale, trebuie diferentiat cancerul vezica biliara de:
- polipii vezicii biliare (benigni sau cu potential malign);
- metastazele la nivelul vezicii biliare, cel mai frecvent provenite din melanom, dar si din cancere pulmonare, esofagiene, pancreatice, colorectale sau renale.
Atunci cand investigatiile evidentiaza ingrosarea peretelui vezicii biliare, trebuie excluse si alte afectiuni, precum:
- colecistita acuta sau cronica;
- ingrosarea peretelui vezicii biliare secundara hipertensiunii portale;
- adenomiomatoza vezicii biliare;
- tuberculoza vezicii biliare (foarte rara);
- vezica biliara „de portelan”;
In cazul tumorilor voluminoase, trebuie luata in calcul extinderea unor cancere din organele invecinate, cum sunt:
- colangiocarcinomul;
- carcinomul hepatocelular;
- cancerul colorectal;
- tumorile pancreatice;
- tumorile duodenale;
- alte tumori ale organelor adiacente care invadeaza loja vezicii biliare.
De asemenea, namolul biliar tumefactiv poate imita imagistic o formatiune tumorala, inclusiv cancerul de vezica biliara, si trebuie diferentiat prin investigatii suplimentare.
Care sunt optiunile de tratament pentru cancerul de vezica biliara?
Tratamentul pentru cancerul de vezica biliara este stabilit de o echipa multidisciplinara si depinde de stadiul bolii, extinderea tumorii si starea generala a pacientului.
Tratamentul chirurgical
Interventia chirurgicala reprezinta singura metoda cu potential curativ. In stadiile foarte incipiente (T1a), cand tumora este limitata la mucoasa vezicii biliare, este suficienta colecistectomia, adica indepartarea vezicii biliare.
Pentru tumorile mai avansate (T1b–T3) este necesara colecistectomia radicala, o interventie mai extinsa care presupune:
- indepartarea vezicii biliare;
- rezectia unei portiuni din ficatul adiacent (segmentele IVb si V);
- excizia ganglionilor limfatici din regiunea portala (limfadenectomie portala).
In anumite situatii poate fi necesara si rezectia unei portiuni din caile biliare, urmata de reconstructia acestora.
Chimioterapia
Chimioterapia este recomandata dupa interventia chirurgicala la pacientii cu cancer de vezica biliara cu risc crescut de recidiva sau atunci cand tumora nu poate fi operata.
In prezent, capecitabina este unul dintre cele mai utilizate tratamente adjuvante dupa rezectia completa. In boala metastatica, combinatia dintre gemcitabina si cisplatina reprezinta unul dintre standardele terapeutice.
Imunoterapia
In ultimii ani, imunoterapia a imbunatatit rezultatele obtinute la pacientii cu cancer de vezica biliara in stadii avansate. Medicamente precum durvalumab sau pembrolizumab, administrate impreuna cu chimioterapia, au demonstrat cresterea supravietuirii comparativ cu chimioterapia administrata singura.
Radioterapia
Radioterapia poate fi recomandata dupa operatie atunci cand exista risc crescut de recidiva locala sau in cazul marginilor chirurgicale pozitive. La pacientii cu tumori inoperabile, aceasta are rol paliativ, contribuind la reducerea durerii si la controlul dezvoltarii tumorii.
Terapiile tintite
Pentru anumite tumori care prezinta modificari genetice specifice pot fi utilizate terapii moleculare tintite. Alegerea acestora se bazeaza pe profilul genetic al tumorii si reprezinta o directie importanta in tratamentul personalizat al pacientului cu cancer de vezica biliara.
Prognosticul si speranta de viata la pacientul cu cancer de vezica biliara
Cancerul de vezica biliara are, din pacate, unul dintre cele mai rezervate prognosticuri dintre cancerele digestive, in principal deoarece este descoperit tarziu. Supravietuirea la 5 ani depinde in mare masura de stadiul bolii:
- aproximativ 69% pentru formele localizate;
- aproximativ 28% atunci cand sunt afectati ganglionii regionali;
- aproximativ 3% in prezenta metastazelor la distanta.
Pacientii diagnosticati in stadiul T1a si tratati prin rezectie completa au o rata de supravietuire la 5 ani apropiata de 100%.
Semne de alarma de avut in vedere si necesitatea screening-ului
In prezent nu exista un program de screening recomandat populatiei generale, deoarece cancerul de vezica biliara este o boala rara.
Totusi, persoanele cu factori de risc importanti trebuie monitorizate periodic de medic, in special cele cu calculi biliari mari, polipi ai vezicii biliare sau colecistita cronica.
Solicitati consult medical daca apar simptome precum:
- durere persistenta in partea dreapta superioara a abdomenului;
- icter;
- scadere inexplicabila in greutate;
- lipsa poftei de mancare;
- greata si varsaturi persistente;
- febra asociata durerii abdominale;
- vezica biliara palpabila;
- urina inchisa la culoare si scaune decolorate.
Consultul medical si screening-ul periodic se impun cu atat mai mult daca astfel de simptome apar la o persoana care are deja colecistita cronica, litiaza biliara sau polipi ai vezicii biliare.
Depistarea precoce reprezinta principalul factor care poate imbunatati prognosticul acestei afectiuni, motiv pentru care orice simptom persistent sau neobisnuit trebuie evaluat de un medic gastroenterolog sau chirurg cu experienta in patologia hepatobiliara.
Bibliografie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442002/
https://radiopaedia.org/articles/gallbladder-carcinoma-1
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4569807/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3104187/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10824116/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5473118/