Carcinom ductal in situ (CDIS): clasificare, diagnostic imagistic si histopatologic, management

Carcinomul ductal in situ este una dintre cele mai frecvente forme de leziuni precanceroase ale sanului. In esenta, CDIS este o forma de cancer mamar neinvaziv, in stadii initiale, adica un tip de proliferare anormala a celulelor care raman strict localizate in interiorul ductelor mamare si nu depasesc membrana bazala, asadar nu infiltreaza tesuturile din jur. Interesant este ca, odata cu introducerea screeningului mamografic pe scara larga, numarul cazurilor de carcinom ductal in situ diagnosticate a crescut foarte mult: astazi, reprezinta pana la 20-25% din totalitatea noilor cazuri de cancer mamar detectate.

Nu se cunosc cauzele care stau la baza evolutiei tesutului mamar normal spre CDIS. Totusi, se pare ca la unele paciente – dar nu la toate –, exista o predispozitie genetica evidenta, fiind vorba in special de mutatiile specifice BRCA1 si BRCA2. Data fiind natura neinvaziva a CDIS, riscul de metastazare sau deces la femeile diagnosticate este foarte mic. Cu toate acestea, daca nu este tratat, carcinomul ductal in situ evolueaza de obicei intr-un cancer invaziv, potential letal. Daca se urmeaza tratament, prognosticul este excelent, iar speranta de viata ramane aceeasi ca inainte de diagnosticarea cancerului.

Ce este carcinomul ductal in situ?

Carcinomul ductal in situ este o proliferare maligna a celulelor epiteliale in ductele mamare, in schimb cu o particularitate ca aceste celule anormale nu depasesc membrana bazala care se afla in jurul ductului. Termenul „in situ” provine din latina si inseamna „la locul lui”, subliniind ca tumora este localizata, neinvaziva. Aceasta delimitare intre „in situ” si „invaziv” este deosebit de importanta, pentru ca face diferenta intre o afectiune cu risc scazut de a produce metastaze si un cancer mamar invaziv, care pune viata in pericol.

Diferentiere intre carcinom ductal in situ si cancer mamar invaziv

Diferenta majora intre carcinomul ductal in situ si cancerul mamar invaziv sta in „capacitatea” celulelor canceroase de a trece dincolo de membrana bazala. In carcinomul ductal in situ, putem spune ca celulele canceroase sunt „inchise” in ducte, in timp ce in cancerul mamar invaziv ele patrund in tesutul mamar adiacent, cu potential de diseminare prin vasele limfatice si prin cele sangvine.

Aceasta distinctie explica de ce CDIS nu metastazeaza si de ce prognosticul este, in mod uzual, unul foarte bun, excelent atunci cand cancerul este tratat corespunzator. Totusi, netratat, CDIS are potentialul de a evolua progresiv spre un cancer invaziv.

Tipuri de carcinom ductal in situ

Carcinomul ductal in situ este impartit in 2 tipuri, si anume:

1. CDIS comedo: cu celule mari, mai agresiv, denumit si „comedocarcinom”;
2. CDIS non-comedo: cu celule mici, mai putin agresiv, care la randul sau poate fi impartit in solid, cribiform, micropapilar, papilar.

Aceasta este clasificarea clasica, care are in vedere necroza centrala, gradul si tipul celular. Cu toate acestea, o clasificare mai moderna ia in considerare atipia nucleara si gradul de necroza:

• carcinom ductal in situ cu grad nuclear scazut: celule mici, uniforme, care au nucleolii abia vizibili;
• carnimom ductal in situ cu grad nuclear ridicat: nuclei pleomorfi, nucleoli evidentiati si cu numeroase mitoze, fiind cel mai predispus sa evolueze catre cancer invaziv.

Intre cele doua extreme, carcinomul ductal in situ cu grad nuclear intermediar include, in mod obisnuit, modificari moderate de dimensiune si forma nucleara, cu variabilitate in mitoze si, de asemenea, in nucleoli.

Cum se detecteaza carcinomul ductal in situ? Diagnostic imagistic

Diagnosticul de carcinom ductal in situ se pune adesea pe seama rezultatelor investigatiilor de natura imagistica, in special mamografia, dar si ecografie sau RMN. Totusi, in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, intotdeauna este necesara biopsia si confirmarea histopatologica.

• Ecografie mamara

Ecografia are un rol foarte important, mai ales in ghidarea procedurilor interventionale. In mod obisnuit, caracteristica tipica o reprezinta masa hipoecogena usoara, cu margini microlobulate si extensia ductala, dar cu transmitere acustica normala. In maini experimentate, cu echipamente moderne la dispozitie, se pot identifica chiar si microcalcificarile specifice CDIS. De asemenea, biopsia ghidata ecografia a devenit, intr-un fel, o procedura de rutina.

• Mamografia

In stabilirea diagnosticului de carcinom ductal in situ, mamografia este standardul de aur. Prin mamografie se observa microcalcificarile specifice casting-like, adica asemenea unei structuri ramificate liniare, lungi, fine. Alteori, apare o opacitate de tesut moale, cu sau fara calcificarile specifice.

Tipul calcificarilor poate orienta, de asemenea, diagnosticul: cele liniare sunt mai frecvente in carcinomul ductal in situ de tip comedo, iar cele granulate se intalnesc mai ales in carcinomul ductal in situ de tip non-comedo.

In aproximativ 8% din cazuri, carcinomul ductal in situ apare doar ca masa sau asimetrie, uzual fara calcificari, ceea ce ingreuneaza diagnosticul. Este important de mentionat, insa, ca modul de distributie a calcificarilor pe mamografie poate subestima, in unele cazuri, gradul extinderii reale a bolii, lucru evidentiat ulterior la examenul histopatologic.

• RMN mamar

RMN-ul ne ofera informatii suplimentare despre carcinomul ductal in situ, mai ales in cazurile mai complexe. CDIS apare de obicei ca o zona de intensificare non-masa, cu distributie liniara sau segmentara si cu aspect intern eterogen sau „ingramadit”. De altfel, tiparul de intensificare interna in „inel grupat” este sugestiv pentru malignitate, indeosebi pentru carcinomul ductal in situ.

Diagnostic histopatologic

Examenul histopatologic ramane metoda definitiva de diagnostic in carcinomul ductal in situ. Ductele mamare se termina in unitatea ductolobulara terminala, formata din structuri glandulare numite acini. Peretele ductului este format din doua straturi: celule epiteliale luminale si celule mioepiteliale. Carcinomul ductal in situ defineste proliferarea clonala a celulelor epiteliale, care ramane limitata la aceasta unitate, fara a penetra membrana bazala. Aceast aspect il diferentiaza de carcinomul invaziv.

Imunohistochimia este ajutor in confirmarea prezentei celulelor mioepiteliale si, implicit, ajuta la stabilirea caracterului „in situ”. Markerii folositi includ citokeratina 5/6, p63, miozina cu lant greu. Clasificarea, in functie de gradul nuclear, a fost prezentata mai sus.

Strategii de tratament si supraveghere

Tratamentul in caz de carcinom ductal in situ se individualizeaza in functie de gradul leziunii, dar si de extindere si preferintele pacientei.

• Tratament local

Interventia chirurgicala este prima optiune in carcinomul ductal in situ. In mod obisnuit, se va opta pentru excizie locala larga (lumpectomie), cu margini negative, urmata de radioterapie. In cazul extinderii semnificative, cu multiple focare, se poate recomanda chiar mastectomie, adica indepartarea sanului afectat.

• Tratament sistemic

Nu exista vreun tratament sistemic pentru carcinomul ductal in situ. Spre deosebire de anumite forme de cancer, CDIS nu necesita chimioterapie.

Chimioterapia nu este indicata in CDIS, deoarece nu exista invazie sau risc de metastazare. In schimb, in formele estrogen-receptor pozitive, terapia hormonala (de exemplu, cu tamoxifen) poate reduce riscul de recurenta sau de aparitie a unui cancer invaziv ulterior.

• Terapie hormonala

Terapia hormonala se recomanda in cancerele mamare estrogen-pozitive (ER+), pentru a reduce riscul de recurenta sau de aparitie a unui cancer invaziv ulterior. Terapia hormonala presupune in mod obisnuit tratamentul cu tamoxifen.

De ce chimioterapia nu este folosita pentru carcinom ductal in situ?

Raspunsul este foarte simplu: deoarece carcinomul ductal in situ este un cancer „limitat”, care nu ridica risc de invazie a structurilor invecinate sau de metastazare.

Urmarirea posttratament

Desi carcinomul ductal in situ este, prin comparatie, o forma usoara de cancer mamar, ridica in continuare necesitatea monitorizarii periodice, chiar si dupa tratament.

• Mamografii periodice

Se recomanda mamografii periodice, de obicei la 6-12 luni in primii cativa ani de la tratament, iar apoi in fiecare an.

• Autoexaminarea sanilor

Este deosebit de importanta si ramane o practica importanta de diagnosticare timpurie. In acest sens, orice nodul, retractie a pielii sau scurgere anormala la nivelul sanului trebuie raportata de urgenta medicului.

Prognosticul in carcinomul ductal in situ

Prognosticul CDIS este excelent atunci cand cancerul este tratat corect. Fiind vorba, in esenta, de un cancer neinvaziv, metastazele si decesele secundare diagnosticului sunt foarte rare. Insa, netratat, CDIS poate progresa spre cancer invaziv. De asemenea, exista cativa factori specifici care cresc riscul de CDIS recurent si invaziv, si anume:

• stabilirea diagnosticului initial prin examen clinic solicitat de catre pacienta, si nu ca urmare a investigatiilor de rutina (screeningul periodic);
• pacienta se afla la premenopauza;
• marginile pozitive la excizie;
• gradul nuclear ridicat;
• nivelurile crescute de proteina p16;
• originea afro-americana a pacientei.

Aceste aspecte subliniaza, in esenta, ca CDIS nu este o afectiune „uniforma”, ci una care poate avea caracter variabil de la o pacienta la alta, inclusiv in ceea ce priveste prognosticul asociat. In viitor, personalizarea tratamentului pe baza (sub)tipului si riscului individual se va dovedi a fi absolut esentiala pentru a se evita atat „supratratarea”, cat si „subtratarea” acestei afectiuni.