Oftalmoplegia reprezinta slabirea sau paralizia unuia ori mai multor muschi care controleaza miscarea ochilor. Afectiunea limiteaza mobilitatea globilor oculari, poate provoca vedere dubla si, in unele cazuri, poate indica existenta unei boli neurologice, musculare sau vasculare care necesita diagnostic si tratament rapid.
Ce este oftalmoplegia si cum apare?
Oftalmoplegia descrie incapacitatea partiala sau completa de a misca unul sau ambii ochi in mod normal. Afectiunea apare atunci cand sunt afectate structurile responsabile de controlul miscarilor oculare, respectiv muschii extraoculari, nervii cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) si VI (abducens), jonctiunea neuromusculara sau anumite regiuni ale creierului si trunchiului cerebral.
In mod normal, muschii extraoculari ai fiecarui ochi actioneaza coordonat pentru a permite privirea in toate directiile. Atunci cand unul dintre acesti muschi sau nervul care il controleaza nu mai functioneaza corespunzator, apare dezechilibrul miscarilor oculare, iar pacientul poate observa vedere dubla, imposibilitatea de a privi intr-o anumita directie sau pozitionarea anormala a ochiului.
Mecanismul de aparitie difera in functie de cauza. Uneori este vorba despre intreruperea a transmiterii impulsurilor nervoase, alteori despre afectarea directa a muschilor oculari, inflamatia nervilor, compresia lor de catre tumori sau anevrisme ori despre boli degenerative si autoimune.
Tipuri de oftalmoplegie
Exista mai multe forme de oftalmoplegie, clasificate in functie de structurile afectate si de mecanismul prin care apare limitarea miscarilor oculare.
Oftalmoplegia externa
Este cea mai frecventa forma si afecteaza muschii externi ai ochiului, responsabili de miscarile globilor oculari. O varianta importanta este oftalmoplegia externa progresiva cronica (CPEO), caracterizata prin limitarea lent progresiva si simetrica a miscarilor ochilor, insotita adesea de ptoza palpebrala (caderea pleoapelor). De cele mai multe ori este asociata cu boli mitocondriale, precum sindromul Kearns-Sayre.
In aceasta categorie intra si tulburarile congenitale de inervatie a nervilor cranieni (CCDD), prezente inca de la nastere, cum este sindromul Moebius, in care dezvoltarea anormala a nervilor determina limitarea permanenta a miscarilor oculare.
Oftalmoplegia interna
Aceasta forma afecteaza muschii situati in interiorul ochiului, in special muschiul ciliar si sfincterul irisului. Consecintele principale sunt dificultatile de acomodare a vederii si modificarea reactiei pupilei la lumina.
Oftalmoplegia totala
In oftalmoplegia totala sunt paralizati atat muschii externi, cat si cei interni ai ochiului. Globul ocular devine practic imobil, iar pacientul prezinta tulburari importante de vedere si de motilitate oculara.
Oftalmoplegia internucleara
Aceasta forma apare prin afectarea fasciculului longitudinal medial, o structura nervoasa din trunchiul cerebral care coordoneaza miscarile conjugate ale ambilor ochi. Pacientul nu poate deplasa complet unul dintre ochi spre nas (adductie), in timp ce celalalt ochi dezvolta nistagmus, adica miscari rapide si involuntare.
Oftalmoplegia internucleara este frecvent intalnita in scleroza multipla la adultii tineri si in accidentul vascular cerebral la persoanele varstnice.
Oftalmoplegia supranucleara
In aceasta situatie nu sunt afectati direct muschii sau nervii oculari, ci regiunile cerebrale care coordoneaza miscarile voluntare ale privirii. Pacientul intampina dificultati in deplasarea simultana a ambilor ochi intr-o anumita directie. Un exemplu clasic este paralizia supranucleara progresiva, o boala neurodegenerativa rara.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru oftalmoplegie?
Oftalmoplegia nu reprezinta o boala in sine, ci manifestarea unei afectiuni care poate interesa sistemul nervos, musculatura oculara sau jonctiunea dintre nerv si muschi. Cauza exacta este identificata prin evaluarea clinica si investigatiile recomandate de medic.
Printre cele mai frecvente cauze se numara:
Afectiunile vasculare
Accidentul vascular cerebral, infarctele mici ale nervilor cranieni si compresia vasculara pot intrerupe alimentarea cu sange a structurilor care controleaza miscarile ochilor. Neuropatia diabetica este una dintre cele mai frecvente cauze ale paraliziilor oculomotorii la adulti.
Bolile demielinizante
Scleroza multipla reprezinta una dintre principalele cauze de oftalmoplegie internucleara la persoanele tinere. Distrugerea tecii de mielina incetineste transmiterea impulsurilor nervoase si afecteaza coordonarea miscarilor oculare.
Infectiile
Infectiile sistemului nervos central sau cele care implica nervii cranieni pot determina oftalmoplegie. Printre acestea se numara meningoencefalita, sifilisul, boala Lyme, tuberculoza si zona zoster oftalmica.
Bolile autoimune si neuromusculare
Afectiuni precum miastenia gravis pot provoca slabiciunea muschilor oculari, simptomele variind pe parcursul zilei. De asemenea, sindromul Tolosa-Hunt produce inflamatia sinusului cavernos si determina oftalmoplegie dureroasa.
Tumorile si alte leziuni structurale
Tumorile cerebrale, anevrismele, malformatiile congenitale si leziunile trunchiului cerebral pot comprima nervii oculari si pot limita mobilitatea globilor oculari.
Bolile genetice si metabolice
Unele boli mitocondriale, precum oftalmoplegia externa progresiva cronica, precum si deficitul sever de vitamina B1 (encefalopatia Wernicke) sau oftalmopatia asociata bolilor tiroidiene pot afecta functia muschilor oculari.
Anumite medicamente
Mai rar, anumite medicamente, inclusiv litiul, unele antidepresive triciclice sau opioidele, pot determina tulburari ale motilitatii oculare, in special la persoanele predispuse.
Factori de risc
- varsta peste 45 de ani;
- diabetul zaharat, mai ales cel dezechilibrat;
- hipertensiunea arteriala;
- dislipidemia;
- fumatul;
- consumul excesiv de alcool;
- antecedentele de accident vascular cerebral;
- scleroza multipla si alte boli neurologice;
- bolile autoimune;
- afectiunile tiroidiene;
- antecedentele familiale de boli mitocondriale sau genetice.
Care sunt simptomele asociate cu oftalmoplegia?
Manifestarile clinice difera in functie de tipul oftalmoplegiei si de structurile afectate. Unele persoane dezvolta simptome brusc, in urma unui accident vascular cerebral sau a unei paralizii de nerv cranian, in timp ce altele observa o agravare lenta, pe parcursul lunilor sau anilor.
Cele mai frecvente manifestari sunt:
- vedere dubla (diplopie);
- dificultatea sau imposibilitatea de a misca unul ori ambii ochi intr-o anumita directie;
- caderea unei pleoape (ptoza);
- deviatia unuia dintre ochi;
- nistagmus (miscari involuntare si repetitive ale globilor oculari);
- durere in jurul ochiului, in special in formele inflamatorii;
- necesitatea de a intoarce capul pentru a compensa limitarea miscarilor oculare;
- vedere incetosata si dificultati la citit sau la focalizarea obiectelor.
In functie de boala care a provocat oftalmoplegia pot aparea si alte simptome neurologice, precum ameteli, tulburari de echilibru, slabiciune musculara sau dificultati de vorbire.
Cum se diagnosticheaza oftalmoplegia?
Diagnosticul incepe cu o consultatie oftalmologica si neurologica amanuntita, scopul principal fiind identificarea cauzei care a dus la aparitia paraliziei musculaturii oculare. Evaluarea include, de regula:
- examinarea clinica, prin care medicul testeaza miscarile globilor oculari, pozitia ochilor, reactia pupilelor si prezenta diplopiei;
- investigatiile imagistice, precum RMN-ul cerebral si orbital sau tomografia computerizata (CT-ul), eficiente pentru depistarea accidentelor vasculare cerebrale, tumorilor, anevrismelor sau proceselor inflamatorii;
- analizele de laborator, recomandate atunci cand exista suspiciunea unei boli autoimune, metabolice, endocrine sau infectioase;
- punctia lombara, indicata in anumite situatii pentru identificarea infectiilor sau bolilor inflamatorii ale sistemului nervos central;
- teste speciale, precum electromiografia (EMG) si testele pentru miastenia gravis, atunci cand se suspecteaza o afectiune a jonctiunii neuromusculare.
Testarea genetica este recomandata in formele congenitale sau in oftalmoplegia externa progresiva asociata bolilor mitocondriale.
Care sunt optiunile de tratament pentru oftalmoplegie?
Tratamentul depinde in totalitate de cauza care a provocat oftalmoplegia. In multe situatii, controlul bolii de baza conduce si la ameliorarea simptomelor oculare.
Tratamentul medicamentos
In functie de diagnostic, medicul poate recomanda:
- corticosteroizi pentru afectiunile inflamatorii;
- medicamente imunomodulatoare in miastenia gravis si alte boli autoimune;
- antibiotice sau antivirale pentru infectii;
- tratamentul diabetului zaharat, al hipertensiunii arteriale sau al altor boli metabolice;
- tratament oncologic atunci cand cauza este reprezentata de o tumora.
Corectarea tulburarilor de vedere
Pentru reducerea diplopiei pot fi utilizate:
- lentile cu prisme (prisme Fresnel);
- ocluzia temporara a unui ochi;
- injectii cu toxina botulinica in anumite situatii, pentru reducerea dezechilibrului muscular.
Recuperarea functiei oculare
In unele cazuri de oftalmoplegie sunt recomandate exercitii pentru musculatura oculara si programe de recuperare vizuala, in special dupa accidente vasculare sau alte afectiuni neurologice.
Tratamentul chirurgical
Interventia chirurgicala pentru oftalmoplegie poate fi necesara atunci cand simptomele persista dupa stabilizarea bolii si include:
- operatia pentru corectarea strabismului;
- interventii pentru ridicarea pleoapei in cazul ptozei severe;
- tratamentul chirurgical al tumorilor sau anevrismelor responsabile de compresia nervilor oculari.
Prognostic, complicatii si riscuri asociate
Evolutia oftalmoplegiei depinde in primul rand de afectiunea care a provocat-o. Paraliziile determinate de neuropatia diabetica sau de unele leziuni ischemice au, in general, un prognostic favorabil, multe cazuri ameliorandu-se in decurs de 2-3 luni.
In schimb, bolile neurodegenerative, mitocondriale sau tumorale pot avea o evolutie progresiva si necesita monitorizare pe termen lung. Printre complicatiile care pot aparea se numara:
- persistenta vederii duble;
- strabism permanent;
- limitarea campului vizual;
- afectarea activitatilor zilnice, inclusiv conducerea autovehiculelor;
- risc crescut de caderi si accidente;
- dificultati de citire si orientare spatiala.
In formele severe de oftalmoplegie, in special cele asociate bolilor neurologice centrale, complicatiile sunt determinate in principal de afectiunea de baza si pot include accidente vasculare cerebrale recurente, insuficienta respiratorie, infectii severe, tromboza venoasa profunda sau alte complicatii neurologice majore.
Bibliografie:
https://www.tandfonline.com/doi/10.1080/2576117X.2017.1416239
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10440731/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441970/
http://tandfonline.com/doi/10.1080/2576117X.2017.1418459
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34844691/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7149416/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30196777/