Stenoza aortica - ce este, cauze si optiuni de tratament

Stenoza aortica este o boala cardiaca, caracterizata prin ingustarea orificiului valvei aortice, iar acest fenomen ingreuneaza circulatia sangelui din ventriculul stang catre aorta si, implicit, catre restul corpului.

Progresiv, stenoza aortica duce la suprasolicitarea inimii, hipertrofie ventriculara si, in stadii avansate, insuficienta cardiaca.

Stenoza aortica este una dintre cele mai frecvente boli valvulare la adulti, in special in randul varstnicilor.

Despre artera aorta

Aorta este cea mai mare si complexa artera din organism, care da numeroase ramuri. Rolul sau este de a transporta sangele oxigenat de la inima catre toate organele. Valva aortica, situata intre ventriculul stang si aorta, functioneaza ca o „supapa unidirectionala”, intrucat permite sangelui sa treaca in aorta si impiedica refluxul acestuia, in timpul contractiei, inapoi spre ventricul.

Ce este stenoza aortica?

Medical, termenul „stenoza” desemneaza ingustarea anormala a unui orificiu sau a unui canal din organism. In stenoza aortica, asadar, ingustarea apare la nivelul valvei aortice, reducand in cele din urma fluxul de sange pompat de inima.

Supapele valvei aortice devin rigide, ingrosate sau calcificate, ceea ce reduce gradul normal de deschidere a valvei in timpul contractiei inimii. Astfel, inima trebuie sa pompeze mai puternic, ceea ce determina ingrosarea peretelui ventricular (hipertrofie ventriculara). In timp, am putea spune ca „inima oboseste” si, in cele din urma, se instaleaza insuficienta cardiaca.

Stadiile stenozei aortice

Stenoza aortica evolueaza progresiv, fiind clasificata in functie de gradul specific de obstructie si de severitatea simptomelor, dupa cum urmeaza:

1. stenoza usoara (asimptomatica): ingustare minora, debit cardiac normal, fara simptome;
2. stenoza moderata: flux sanguin partial obstructional, apare oboseala la efort;
3. stenoza severa (simptomatica): reducere importanta a deschiderii valvei, simptome clasice (angina, lesin, dificultati de respiratie);
4. stenoza critica (terminala): insuficienta cardiaca avansata, risc crescut de complicatii, cum ar fi infarctul, accidentul vascular cerebral.

Care sunt cauzele care duc la stenoza aortica?

Putem vorbi despre cauze congenitale si dobandite care duc la stenoza aortica:

Cauze congenitale

• valva aortica bicuspida congenitala (in loc de 3 foite normale, exista doar 2): este cauza cea mai frecventa de stenoza aortica la persoanele <70 de ani, in timp supapa se calcifica si, in acest fel, se rigidizeaza.

Cauze dobandite

• boala reumatica valvulara (complicatie dupa angina streptococica, care poate sa apara chiar la cateva saptamani dupa boala), in care comisurile (marginile) foitelor „se lipesc” intre ele si, astfel, reduc deschiderea valvei;
• calcificarea valvei tricuspidiene (degenerativa, legata de varsta);
• anumite boli sistemice si metabolice: lupus eritematos sistemic, alcaptonurie, boala Fabry, hipercolesterolemia familiala, insuficienta renala cronica, iradieri toracice (radioterapie din cauza cancerului),  ocronoza, cardiomiopatia hipertrofica (stenoza subvalvulara).

Care sunt factorii de risc pentru stenoza aortica?

Mai multi factori cresc riscul de a dezvolta stenoza aortica, inclusiv:

• varsta >65 ani;
• sexul masculin;
• hipertensiunea arteriala cronica;
• colesterolul crescut (hiperlipidemie, hipercolesterolemie);
• fumatul activ;
• diabetul zaharat;
• insuficienta renala cronica.
• istoricul familial de boli valvulare;
• obezitatea si sindromul metabolic;
• sedentarismul.

Prevalenta creste semnificativ odata cu varsta, dupa cum urmeaza:

• 1-2% la pacientii <65 ani;
• 9-45% la cei intre 65-80 ani;
• 2-9% dintre pacientii >75 sunt diagnosticati cu stenoza aortica severa.

Care sunt simptomele asociate cu stenoza aortica?

Simptomele bolii apar de obicei dupa varsta de 50-70 de ani, cand ingustarea este, deja, destul de importanta. Triada clasica a stenozei aortice severe implica: dispnee (dificultati de respiratie) cu angina (dureri intepatoare in piept) si sincopa (pierderea temporara a constientei, lesin).

Simptome principale

• dispnee de efort (senzatie de sufocare);
• oboseala si scaderea tolerantei la efort;
• ameteli sau pierderea constientei (sincopa);
• durere toracica (angina pectorala);
• palpitatii (senzatia ca inima bate neregulat);
• edeme la picioare (in stadiile usor mai avansate).

Simptome avansate

• dispnee paroxistica nocturna;
• ortopnee (pacientul deseori afirma ca doarme sprijinit de mai multe perne);
• edem pulmonar acut.

Manifestari extracardiace

• sangerari digestive (din cauza deficitului de factor von Willebrand);
• microembolii cerebrale;
• risc crescut de endocardita infectioasa.

Diagnosticul de stenoza aortica

Diagnosticul se bazeaza pe examenul clinic, corelat cu rezultatele investigatiilor imagistice. Un protocol adecvat include:

• examenul fizic: puls carotidian lent si intarziat, zgomot cardiac II diminuat, murmur sistolic aspru, cu iradiere spre gat;
• ecocardiografie transtoracica: metoda principala de diagnostic care masoara (cu foarte mare acuratete) aria valvei si gradientul de presiune;
• ecocardiografie transesofagiana: pentru cazurile mai complexe sau in etapa preoperatorie;
• electrocardiograma: evidentiaza semne de hipertrofie ventriculara stanga;
• radiografia toracica: poate evidentia dilatarea aortei ascendente;
• CT-ul cardiac: ne permite evaluarea gradului de calcificare;
• cateterism cardiac: confirma severitatea stenozei si permite excluderea bolii coronariene.

Diagnosticul de stenoza aortica este stabilit, bineinteles, de catre medicul cardiolog.

Tratament stenoza aortica

Tratamentul se va stabili in functie de severitatea bolii si simptomele pacientului. Scopul final este de a ameliora simptomele, preveni complicatiile si prelungi durata de viata a acestuia.

Tratament medicamentos pentru stenoza aortica

Nu trateaza cauza, dar este indicat in stenoza usoara sau moderata, la pacienti asimptomatici:

• beta-blocante si inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenstinei (pentru hipertensiune);
• diuretice (reduc congestia pulmonara, dar se prescriu cu prudenta);
• statine (pot incetini procesul asociat de calcificare a valvei);
• tratamentul aritmiilor.

De asemenea, se recomanda monitorizare ecografica periodica:

• la 3-5 ani pentru stenoza usoara;
• la 1-2 ani pentru stenoza aortica moderata;
• la 6-12 luni pentru cea severa.

Tratament chirurgical pentru stenoza aortica

Este curativ si presupune fie inlocuirea valvei aortice, fie repararea acesteia:

• inlocuirea valvei aortice este standardul de aur pentru stenoza aortica severa simptomatica, se poate face prin chirurgie deschisa clasica (valva mecanica sau biologica) sau implantare prin cateter, fara deschiderea toracelui (pentru varstnici sau pacienti cu risc chirurgical mai mare);
• valvuloplastie cu balon: presupune dilatarea temporara a valvei printr-un balon introdus cu ajutorul cateterului, interventia fiind indicata la pacientii tineri sau la cei instabili din punct de vedere hemodinamic, ca „punte” pana la inlocuirea chirurgicala a valvei;
• valvotomie chirurgicala: presupune separarea foitelor valvulare fuzionate (interventia fiind preferata in formele reumatice);
• repararea valvei: in contextul cazurilor congenitale sau anevrismului de aorta ascendenta.

Stenoza aortica – prognostic, complicatii si riscuri asociate

Pacientii asimptomatici pot avea o evolutie stabila timp de ani de zile. Dupa ce apar simptomele asociate, supravietuirea fara tratament este limitata:

• angina: aproximativ 5 ani;
• sincopa: aproximativ 3 ani;
• insuficienta cardiaca: aproximativ 2 ani.

Factorii care sustin progresia rapida a bolii si prognosticul nefavorabil sunt urmatorii:

• varsta inaintata;
• hipertensiunea arteriala;
• calcificarea severa a foitelor valvei;
• obezitatea, fumatul, dislipidemia;
• insuficienta renala cronica;
• nivelurile circulante crescute de lipoproteina-A;
• nivelul crescut de BNP (peptid natriuretic de tip B, un marker cardiac).

In lipsa gestionarii corecte, stenoza aortica poate progresa spre complicatii precum:

• moarte cardiaca subita (mai ales la pacientii cu stenoza aortica severa simptomatica; totusi, exista riscul ocazional sa apara si la pacientii asimptomatici);
• insuficienta cardiaca (cea mai frecventa complicatie);
• hipertensiunea pulmonara;
• aritmiile ventriculare, tulburari de conducere (blocuri AV);
• endocardita infectioasa (in special la pacientii cu valva aortica bicuspida);
• sangerare (in special hemoragie gastrointestinala) si sindrom Heyde (o forma dobandita a sindromului von Willebrand);
• embolii cerebrale (din fragmente calcificate).

Sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce riscul de a dezvolta stenoza aortica, se recomanda urmatoarele:

• controlul periodic la cardiolog dupa varsta de 50 de ani;
• ecocardiografie de screening la pacientii cu sufluri cardiace;
• controlul factorilor de risc modificabili: tensiunea arteriala, colesterol si trigliceride, fumat, glicemie;
• tratarea adecvata a infectiilor streptococice;
• evitarea automedicatiei si suplimentarii excesive cu calciu, fara recomandare medicala;
• mentinerea unei greutati in limite normale;
• activitate fizica regulata.

Concluzii

• stenoza aortica este, intr-adevar, o boala valvulara severa, care are la baza ingustarea valvei aortice si reducerea ulterioara a fluxului sanguin din inima catre aorta;
• poate fi congenitala (valva bicuspida) sau dobandita (calcificare, reumatism, boli asociate);
• stenoza aortica se clasifica in mai multe grade, in functie de severitatea stenozei si in functie de severitatea simptomelor pacientului;
• simptomele clasice asociate cu stenoza aortica includ dispnee, durere toracica si sincopa;
• diagnosticul diferential se stabileste prin ecocardiografie si evaluare cardiologica completa;
• tratamentul curativ, de electie, este inlocuirea valvei aortice, iar tratamentul medicamentos are in vedere ameliorarea complicatiilor sau factorilor de risc asociati cu stenoza aortica;
• fara tratament, supravietuirea este destul de limitata, dar interventiile medicale moderne au eficienta superioara, rata mare de succes si pot asigura pacientului o viata activa chiar dupa operatia de stenoza aortica;
• preventia si depistarea precoce a modificarilor patologice cantaresc foarte mult in stabilirea prognosticului pacientului cu stenoza aortica.

Bibliografie:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557628/
2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9551229/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542205/
4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9410571/
5. https://radiopaedia.org/articles/aortic-valve-stenosis
6. https://radiopaedia.org/articles/congenital-aortic-stenosis