Aplazie medulara: ce este si cum afecteaza productia de celule sanguine

Aplazia medulara este o afectiune grava manifestata prin disparitia celulelor responsabile de productia de sange din maduva osoasa. In consecinta, apare o scadere a numarului de celule rosii, de celule albe si de trombocite in sangele periferic. Aplazia medulara poate fi totala, atunci cand afecteaza toate cele trei tipuri de celule sau partiala, cand afecteaza producerea unuia sau a doua tipuri. Practic, maduva osoasa devine „goala” sau foarte saraca in celule. Aplazia medulara poate fi acuta, cu debut rapid si agravare in cateva zile/saptamani sau cronica, cu debut lent, simptomele progresand in luni sau ani.

Simptomele aplaziei medulare

Simptomatologia aplaziei medulare este determinata de gradul de implicare al fiecarui element care alcatuieste sangele.

Cand producerea de celule rosii (eritrocite) este compromisa, va aparea anemia. Aceasta va determina simptome precum paloare, astenie, dureri de cap, palpitatii, respiratie dificila, ameteli, crampe.

Daca productia de celule albe (leucocite) este alterata, pacientul va avea o susceptibilitate foarte mare la infectii, de obicei cauzate de germeni rari.

In cazul in care producerea de trombocite este afectata, va fi frecventa prezenta hemoragiilor, care pot fi usoare (sangerari la nivelul nasului sau gingiilor) sau severe, care pot compromite sanatatea (hemoragii digestive sau cerebrale).  

Aplazie medulara – diagnostic

Aplazia medulara este diagnosticata initial cu ajutorul unei simple hemograme. Se va observa o scadere a numarului de eritrocite, de leucocite si/sau de trombocite. Atunci cand celulele sunt observate la microscop, morfologia lor este normala.

Daca exista un astfel de rezultat, este esential sa se analizeze maduva osoasa printr-o biopsie. Daca este vorba de aplazie medulara, se va observa absenta totala sau partiala a celulelor responsabile pentru producere celulelor sangelui. In plus, biopsia va ajuta la diferentierea fata de alte procese hematologice care pot aparea odata cu anemia, leucopenia sau in leucemiile acute.  

Cauzele aplaziei medulare

Cauzele aplaziei medulare pot fi multiple si se impart in doua mari categorii: dobandite (mai frecvente) si congenitale (genetice).

Cauzele dobandite

1. Autoimune

Sistemul imunitar ataca celulele stem din maduva osoasa. Este cauza presupusa in majoritatea cazurilor idiopatice (fara cauza identificata).

2. Induse medicamentos sau cauzate de substante toxice

O serie de medicamente pot determina aparitia aplaziei medulare, printre acestea numarandu-se: cloromfenicol (antibiotic), fenilbutazona, carbamazepina, AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), agenti chimioterapici (ciclofosfamida, busulfan etc.).

Diverse substante chimice pot afecta capacitatea maduvei osoase de a produce celule sanguine: benzen, diversi solventi organici. Totodata, expunerea intensa la radiatii (accidente nucleare, radioterapie) afecteaza maduva osoasa.

3. Infectii virale

Virusuri precum cei hepatici, Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV, Parovirus B19 pot cauza instalarea aplaziei medulare.

4. Boli autoimune/sistemice

Lupusul eritematos sistemic sau sindromul paraneoplazic pot cauza aplazia medulara.

Cauze congenitale (ereditare)

Acestea sunt rare si adesea prezente din copilarie.

1. Anemia Fanconi este cea mai frecventa cauza congenitala si este asociata cu malformatii fizice si risc crescut de cancer.
2. Diskeratoza congenitala – afecteaza telomerii (capetele cromozomilor)
3. Sindromul Shwachman-Diamond – un deficit al pancreasului exocrin + aplazie medulara
4. Alte sindroame rare: Sindromul Amegacariocitar congenital sau Sindromul Diamond-Blackfan

De retinut in ceea ce priveste cauzele aplaziei medulare este ca in 50-70% din cazuri nu se identifica o cauza clara. Se presupune implicarea unui mecanism autoimun in majoritatea cazurilor.

Tratamentul aplaziei medulare

Tratamentul aplaziei medulare are ca scop stabilirea functiei medulare si prevenirea complicatiilor precum infectiile sau hemoragiile. Principalele optiuni terapeutice sunt:

• Transplantul de celule stem hematopoietice (maduva osoasa)

Este tratamentul curativ de electie pentru pacientii cu aplazie medulara severa, in special la cei sub 40 de ani care au un donator compatibil. Transplantul presupune inlocuirea maduvei bolnave cu celule stem sanatoase, capabile sa refaca productia normala de sange. Avantajul transplantului este posibilitatea de vindecare completa. Riscurile transplantului sunt boala grefa contra gazda, infectiile si toxicitatea.

Alegerea donatorului pentru un transplant de maduva osoasa (sau transplant de celule stem hematopoietice) este un proces esential, care se bazeaza in principal pe compatibilitatea HLA (antigenele leucocitare umane). Aceasta compatibilitate determina sansele de succes ale transplantului.

Cat priveste donatorii, prima optiune este un donator familial compatibil. Intre frati, sansa de compatibilitate este de 25-30%. A doua optiune este un donator neinrudit compatibil, iar pentru acest lucru se apeleaza la registre internationale. O a treia optiune o reprezinta un donator partial compatibil (de obicei parinti sau frati cu potrivire 50%). In acest caz sunt necesare tratamente speciale pentru a reduce riscul de respingere. Sangele din cordonul ombilical este si el o optiune, fiind mai frecvent folosit la copii.

• Terapia imunosupresoare

Pentru pacientii fara donator compatibil sau cu varsta de peste 40-50 de ani se foloseste o combinatie de antitimocite globulina (ATG) si ciclosporina A. Acest tratament suprima sistemul imunitar, care in unele cazuri ataca celulele stem din maduva. Se poate asocia cu eltrombopag, un medicament care stimuleaza productia de celule sanguine.

• Tratamentul suportiv

Include transfuzii de sange si trombocite, antibiotice pentru prevenirea infectiilor si ingrijire generala. Desi nu trateaza cauza, este esential pentru supravietuire in fazele acute ale bolii.

Prognosticul aplaziei medulare

Cu tratament modern si diagnostic precoce, prognosticul s-a imbunatatit semnificativ in ultimele decenii. Transplantul de celule stem hematopoietice ramane cea mai buna optiune curativa, mai ales la tinerii cu donator compatibil.

Prognosticul in aplazia medulara variaza semnificativ in functie de: severitatea bolii (usoara, severa, foarte severa), varsta pacientului, cauza, raspunsul la tratament (terapie imunosupresoare sau transplant), accesul la tratament specializat.

Cu tratament adecvat, supravietuirea la 5 ani este de:

• > 80-90% la pacientii tineri care primesc transplatnt de maduva osoasa (de la donatori compatibili);
• > 60-80% cu terapie imunosupresoare (de exemplu, ciclosporina + ATG) la pacientii fara donator.

In lipsa tratamentului, boala poate fi fatala in decurs de luni pana la cativa ani, din cauza infectiilor severe, hemoragiilor sau anemiei severe.

In general, prognosticul este mai bun pentru persoanele cu varsta sub 40 de ani, cu aplazie moderata si transplant precoce sau raspuns bun la imunosupresoare.

Exista insa riscuri pe termen lung (chiar si la supravietuitori):

• recidive (mai ales dupa tratament imunosupresor);
• evolutie spre sindroame milodisplazice sau leucemie acuta;
• efecte adverse de la imunosupresoare;
• probleme endocrine si de crestere (la copii cu forme congenitale).

Prevenirea aplaziei medulare

Aplazia medulara nu poate fi intotdeauna prevenita, mai ales in formele idiopatice (fara cauza cunoscuta) sau congenitale (ereditare). Totusi, in cazul formelor dobandite, exista cativa pasi care pot reduce riscul de aparitie:

• Evitati expunerea la substante toxice.

Benzenul si alti solvent organici (folositi in vopsele, lacuri, benzinarii) sunt sociati cu riscul de aplazie medulara. Evitati expunerea profesionala si folositi echipament de protectie adecvat daca lucrati in medii industriale.

Utilizati judicios medicamentele care sunt cunoscute pentru potentialul de a declansa aplazie medulara. Nu luati medicamente fara prescriptive, mai ales pe termen lung.

• Preveniti si tratati infectiile virale

Asa cum mentionam mai sus, anumite infectii pot declansa aplazia medulara. Vaccinati-va atunci cand este posibil, evitati contactul cu persoanele bolnave si aveti grija la igiena.

• Apelati la un genetician daca este cazul

In familiile cu boli congenitale (de exemplu, anemia Fanconi) se recomanda consilierea genetica si testarea genetica prenatala sau in copilarie.