Distocie: ce este si cum poate afecta nasterea

Distocia la nastere, denumita si travaliul distocic, defineste o potentiala complicatie a travaliului, in care fatul nu poate fi expulzat in conditii de siguranta pentru el sau mama. Poate fi vorba, de exemplu, de coborarea limitata a fatului in canalul de nastere, de inaintarea dificila a acestuia, de travaliul care nu avanseaza, desi exista contractii uterine normale. De fapt, distocia este una dintre principalele cauze ale operatiilor neprogramate de cezariana.

De-a lungul timpului, a fost o importanta cauza de mortalitate materna si perinatala. Astazi, pe de alta parte, progresele in medicina, monitorizare si interventia chirurgicala (precum operatia de cezariana, in principal) au scazut considerabil riscurile asociate cu distocia la nastere. Foarte multe cauze pot duce la aparitia acestui fenomen patologic, care poate aparea chiar si in conditia in care maturizarea sarcinii a evoluat normal, la o viitoare mamica aparent perfect sanatoasa.

Ce reprezinta distocia la nastere?

Distocia la nastere desemneaza orice dificultate aparuta in desfasurarea travaliului si expulzarii normale a fatului, dificultate ce face ca nasterea sa fie anormal de lunga, dificila sau, in anumite cazuri, chiar imposibila fara interventie chirurgicala – operatia de cezariana. Practic, este vorba despre o situatie in care mecanismul natural al nasterii este blocat sau ingreunat.

Este important de subliniat ca nu fiecare travaliu care dureaza mai mult decat in mod obisnuit, mai mult decat media, este o distocie. Nasterea are o mare variabilitate intre femei, dar in cazul in care progresul stagneaza sau apar semne de suferinta materna ori fetala, specialistul ar trebui sa ridice suspiciunea acestui diagnostic.

Diferenta dintre distocie si travaliu normal

Intr-un travaliu normal, contractiile uterine sunt regulate, colul uterin se dilata progresiv si fatul coboara treptat prin canalul de nastere, pana cand va fi expulzat complet. Tot procesul dureaza, in medie, intre 8-18 ore, la femeile care sunt pentru prima data insarcinate, mai putin la femeile care au avut deja o sarcina (intre 5-12 ore).

In distocie, vorbim despre afectarea unei sau mai multor etape specifice travaliului. Un caz este cel in care contractiile sunt prea slabe sau ineficiente, colul uterin nu se dilata corespunzator si pelvisul matern nu permite trecerea fatului. De asemenea, fatul poate fi intr-o pozitie anormala, care ingreuneaza sau nu permite expulzia sa. Toate acestea pot duce la stagnarea travaliului, cu cresterea riscului de complicatii ale sarcinii si, deseori, necesitatea operatiei de cezariana.

Consecintele distociei pentru mama si fat

Pentru mama, distocia inseamna prelungirea travaliului, cu epuizare fizica si psihica, cu un risc foarte crescut de hemoragie postpartum, rupturi ale canalului de nastere, infectii si, in cazurile severe, chiar complicatii amenintatoare pentru viata. Pentru fat, riscurile asociate cu distocia ar putea include hipoxia (lipsa de oxigen), traumatismele obstetricale, leziunile neurologice si, de asemenea, fracturi osoase (clavicula, humerus), pneumotorax, iar in situatii foarte severe chiar deces perinatal. De aceea, identificarea precoce a cazurilor de distocie si gestionarea corecta si conforma a acestora sunt vitale pentru siguranta atat a mamei, cat si a fatului.

Distocie: tipuri si clasificare

Distocia poate defini mai multe situatii clinice. In functie de mecanismul afectat, exista formele dinamice si mecanice. La nivel international, clasificarea se face pe baza „celor trei P”, despre care vom vorbi in cele ce urmeaza.

Distocie dinamica

Distocia dinamica se refera la problemele asociate contractiilor uterine si efortului matern de a asigura expulzia fatului. Daca uterul nu se contracta cu suficienta forta sau contractiile uterine sunt neregulate si ineficiente, travaliul nu progreseaza. Efortul de impingere al mamei poate fi, de altfel, insuficient din cauza epuizarii sau unor conditii medicale.

Este una dintre cele mai frecvente forme de distocie si poate fi gestionata prin metode de natura medicamentoasa (oxitocina, pentru stimularea contractiilor) sau prin suportul  activ al echipei medicale.

Distocie mecanica

Distocia mecanica apare atunci cand exista un obstacol fizic intre fat si canalul de nastere. Spre exemplu, obstacolul poate fi reprezentat de un pelvis prea ingust sau cu forma anormala, chiar de o tumora pelvina, de pozitia incorecta a fatului sau de dimensiunea foarte mare a fatului (in acest caz, vorbim de macrosomie).

Desi contractiile uterine sunt normale si eficiente, nasterea nu poate progresa. Astfel de situatii impun, de obicei, interventii precum manevre obstetricale, utilizarea instrumentelor (forcepsul, vacuumul) sau operatia de cezariana.

Cei trei P

Dificultatile de travaliu se mai pot imparti si in:

Dificultatile de putere (Power – forta uterina, materna)

Se refera la intensitatea si coordonarea contractiilor uterine, precum si la capacitatea mamei de a impinge. Cand contractiile sunt hipotonice, adica slabe, colul uterin nu se dilata suficient, iar fatul nu poate cobori. Efortul matern insuficient sau imposibilitatea de a colabora in asigurarea expulziei pot impiedica progresul travaliului.

Dificultatile de trecere (Passage – distocie pelvina)

Aici este vorba despre problemele legate de dimensiunea sau forma pelvisului matern. Pelvisul ingust sau anormal format poate bloca trecerea capului fatului. Tot in aceasta categorie intra si obstructiile tesuturilor moi, cum ar fi prezenta unor tumori in pelvis.

Pasagerul (Passenger – distocie fetala)

Se refera la caracteristicile fatului: dimensiunea, pozitia si prezentarea sa. Cele mai cunoscute exemple sunt prezentarea pelviana (fatul vine cu picioarele sau bazinul inainte) si macrosomia (fatul foarte mare) sau distocia de umeri, cand capul iese in exterior, insa umerii raman blocati.

Distocie: cauze si factori de risc

Exista mai multe cauze care pot duce la distocie la nastere, iar printre acestea se numara:

• factorii materni: bazin ingust, anomalii de forma pelvina, obezitate, diabet gestational, lipsa de colaborare a acesteia, varsta inaintata (peste 35 de ani);
• factori fetali: macrosomie (greutate peste 4 kilograme), pozitii anormale (pozitia occipito-posterioara, transversala, prezentarea pelviana), malformatiile fetale;
• factori uterini: contractii hipotonice sau necoordonate, uter cicatriceal;
• factori legati de sarcina: sarcina multipla, sarcina prelungita, lichidul amniotic in exces sau insuficient.

De obicei, distocia are la baza simultan mai multi factori de risc, nu doar unul singur.

Diagnosticul de distocie la nastere

Stabilirea diagnosticului se bazeaza pe monitorizarea atenta a travaliului. Medicul specialist va urmari cu atentie dilatarea colului uterin, coborarea fatului si eficienta contractiilor. In cazurile in care progresul este absent sau foarte lent, se ridica suspiciunea de travaliului distocic.

Se utilizeaza partograma, un grafic special care urmareste evolutia travaliului si care permite o detectare timpurie a abaterilor de la norma. Ecografia ofera detalii importante despre pozitia si dimensiunea fatului – desi acestea se fac, in general, inainte de travaliu.

Optiuni de management

Distocia poate fi eficient gestionata in ziua de astazi. Daca problema este reprezentata de lipsa contractiilor, se administreaza oxitocina sau se utilizeaza alte metode de stimulare a travaliului. Daca obstacolul este de natura mecanica sau fetala, se poate incerca nasterea asistata de forceps sau vacuumul, insa in multe situatii de distocie cea mai sigura solutie ramane operatia specifica de cezariana, neprogramata. Dupa cum deja s-a mentionat, distocia este una dintre principalele cauze ale operatiilor neprogramate de cezariana.

Manevrele obstetricale specifice se au in vedere pentru deblocarea canalului de nastere – poate fi vorba de rotatia bebelusului, aplicarea presiunii in zona pelvina, modificarea pozitiei mamei, precum si epizotomia (incizia perineului) pentru largirea deschiderii vaginului, pentru a putea facilita nasterea pe aceasta cale. Manevrele obstetricale, pe de alta parte, cresc riscul de fracturi ale nou-nascutului (in special de humerus si clavicula).

Prognostic si complicatii

In cele mai mult dintre cazuri, travaliul distocic este gestionat corespunzator si nasterea are loc, fara complicatii asociate. In cazurile tardiv recunoscute sau severe, insa, pot aparea si anumite complicatii – atat materne, cat si fetale.

Complicatii materne

Pentru mama, cele mai frecvente riscuri sunt hemoragiile postpartum, rupturile uterine sau cele vaginale, infectiile, trombozele si, bineinteles, impactul psihologic negativ al experientei foarte traumatice de nastere.

Complicatii fetale

Pentru fat, riscurile includ asfixierea perinatala, traumatismele craniene sau ale membrelor, cu fracturi de clavicula sau umeri, leziuni ale plexului brahial, pneumotorax si, in cazurile severe, encefalopatie hipoxic-ischemica. De asemenea, in contextul hipoxiei prelungite, poate surveni decesul perinatal al fatului.

Preventie si monitorizare

Preventia incepe inca din timpul sarcinii, prin evaluarea corecta a factorilor de risc. Ecografiile pot estima greutatea fetala, examenul clinic poate aprecia dimensiunile pelvisului. Gestionarea corecta a diabetului (gestational sau nu) reduce riscul de macrosomie.

In timpul travaliului, monitorizarea continua este foarte importanta. Pacienta trebuie incurajata si sustinuta de catre echipa medicala. Implicarea mamei este foarte importanta mai ales in prima parte a travaliului. Mama ar trebui sa fie pregatita pentru a sti ceea ce presupune travaliul si sa colaboreze eficient, respectand in permanenta indicatiile echipei medicale.