Eritem inelar centrifug

Eritemul inelar (anular) centrifug este o afectiune dermatologica destul de rara care ridica multe provocari atat diagnostice, cat si terapeutice. Se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni cutanate sub forma de placi sau inele rosii (eritematoase), care au tendinta specifica de a se extinde spre exterior progresiv si de a se vindeca central, ceea ce confera pielii afectate aspectul caracteristic de inel. Leziunile se aseamana uneori cu urticaria, dar evolutia lor este difera: urticaria tinde sa se remita rapid, pe cand eritemul inelar centrifug persista, se extinde si poate recidiva.

Eritemul inelar centrifug este considerat parte a grupului eritemelor figurate, alaturi de afectiuni specifice cu prezentare circulara sau policiclica, cum ar fi eritemul marginat, migrator sau asa-zisul eritem gyrantum repens (EGR). Importanta sa clinica deriva din faptul ca, in multe cazuri, este expresia unei reactii cutanate la un factor declansator, dar in cazuri mai rare poate prezenta de fapt un sindrom paraneoplazic, adica manifestarea cutanata ce apare in contextul unui proces neoplazic intern, adesea precedand diagnosticul tumorii. Insa, aceste cazuri sunt foarte rare.

Ce este eritemul inelar centrifug? Cum apare?

Eritemul inelar centrifug apare ca o leziune eritematoasa inelara, sub forma de papule (extrem de asemanatoare urticariei), care se extinde pe piele si „se vindeca” in partea centrala. O scuama fina, numita scuama posterioara, se poate regasi in interiorul marginii care avanseaza. Primele descrieri ale bolii dateaza din secolul XIX, dar termenul actual a fost introdus de dermatologul Darier in 1916.

De-a lungul timpului, au existat controverse privind clasificarea si nomenclatura. De exemplu, unii specialisti diferentiaza formele superficiale si profunde ale bolii, considerandu-le, de fapt, entitati clinice distincte. In prezent, majoritatea dermatologilor accepta consensul ca eritemul inelar are, intr-adevar, mai multe variante clinice si histopatologice, dar toate reprezinta, in cele din urma, aceeasi afectiune.

Mecanismele aparitiei aceste afectiuni nu sunt pe deplin intelese. Intr-un numar foarte mare de cazuri, cauzele raman necunoscute si se vorbeste, astfel, de eritem inelar idiopatic. Exista, insa, si situatii in care cauzele se cunosc – infectii, alergeni, boli sistemice asociate sau chiar sarcina, printre altele. De asemenea, exista si forme asociate cu anumite tipuri de cancere, si despre asta vom vorbi in urmatoarea sectiune a articolului.

Eritem inelar centrifug: cauze si factori de risc

Eritemul inelar centrifug este adesea de origine idiopatica, adica fara cauze cunoscute. Totusi, exista multiple raportari de cazuri care stabilesc o asociere directa cu alte afectiuni, ca urmare a faptului ca eruptiile tind sa dispara frecvent dupa tratarea afectiunii subiacente. Astfel, putem vorbi despre:

• infectii bacteriene: Escherichia coli, infectii streptococice, Mycobacterium tuberculosis;
• infectii parazitare: Ascaris lumbricoides, Phthirus pubis;
• infectii fungice: Candida albicans, Penicillium, dermatofiti (Trichophyton, tinea pedis sau Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur);
• infectii virale: Epstein-Barr, Molluscum contagiosum, HIV, SARS-CoV-2, Influenza de tip A;
• administrarea anumitor medicamente: includ amitriptilina, azacitidina, clorochina, precum si hidroxiclorochina, cimetidina, estrogenul, etizolamul, finasterida, hidroclorotiazida etc.;
• neoplasme: eritemul inelar centrifug se asociaza atat cu tumori solide, cat si cu tulburari de tip limfoproliferativ (mai ales);
• cauze suplimentare: apendicita acuta recurenta, boala hepatica colestatica, bolile tiroidiene, menstruatia; sindromul hiperezinofilic, osteoartrita, stresul (factor declansator in sine, insa si de precipitare a bolii), sarcina.

Eritemul inelar centrifug poate aparea la orice grupa de varsta, dar incidenta maxima este atinsa la mijlocul varstei adulte (40 de ani). A fost descrisa, de asemenea, o forma rara de eritem inelar centrifug, mostenita in model autozomal dominant, numita eritem inelar centrifug familial.

Eritem inelar centrifug: simptome si manifestari

Eritemul inelar centrifug debuteaza prin aparitia unor papule eritematoase, care ulterior tind sa se extinda centrifug (spre periferie) si formeaza placi sau inele rosii, cu margini bine delimitate (uneori cu scuame albicioase) si centru palid. Viteza de extindere este relativ lenta, aproximativ 2-3 milimetri pe zi, iar leziunile pot pana la 10 centimetri in diametru.

Un semn distinctiv in eritemul inelar centrifug este prezenta unei descuamari fine, denumita si „scuama trenata”, localizata la marginea interna a leziunii. Aceasta nu apare in toate cazurile, dar atunci cand este prezenta, ajuta mult la stabilirea diagnosticului de eritem inelar centrifug.

Localizarea cea mai frecventa a leziunilor este pe coapse si gambe, insa pot aparea si pe trunchi, pe brate sau chiar fata. Palmele si talpile sunt aproape intotdeauna crutate. De obicei, leziunile nu sunt dureroase si nici foarte pruriginoase (nu provoaca mancarimi), ceea ce le diferentiaza de alte afectiuni cutanate. In unele cazuri, insa, eritemul inelar centrifug se poate prezenta si cu mancarimi moderate.

Diagnosticul de eritem inelar centrifug

Diagnosticul de eritem inelar centrifug este in primul rand clinic, bazat pe aspectul leziunilor si pe dinamica lor evolutiva – centrifuga, cu „curatare” centrala. Totusi, pentru a exclude si alte afectiuni, se pot face investigatii suplimentare. Biopsia cutanata poate arata modificari tipice, in formele profunde (care afecteaza si dermul) sau superficiale, ajutand la diferentierea lor. De altfel, este esentiala identificarea cauzei subiacente, deoarece tratarea acesteia duce, in mod obisnuit, si la rezolvarea eritemului.

Eritem inelar centrifug: optiuni de tratament

In cea mai mare masura, tratamentul pentru eritem inelar centrifug depinde de cauza de baza. Daca este vorba despre o infectie, terapia antifungica, antibacteriana sau antiparazitara duce in majoritatea cazurilor la rezolvarea eritemului. In contextul suspiciunii unei reactii la tratamente medicamentoase, se recomanda intreruperea tratamentului, doar daca raportul risc/beneficiu va inclina in aceasta directie.

In formele idiopatice de eritem inelar centrifug, cand cauza nu poate fi identificata, tratamentul are drept scop ameliorarea simptomelor. Cremele cu corticosteroizi topici reduc inflamatia si pruritul. Alternativ, inhibitorii topici de calcineurina, precum tacrolimus asu pimecrolimus, se pot folosi in zonele mai sensibile afectate.

Pentru cazurile severe, cu prurit intens, se poate recurge la corticoterapie sistemica pe termen scurt sau antihistaminice sedative. Totusi, recidivele sunt frecvente la intreruperea administrarii lor. S-au raportat si cazuri tratate cu antibiotice sau antifungice sistemice, chiar si atunci cand nu a fost identificata cauza de baza strict bacteriana sau fungica – probabil s-a avut in vedere asocierea relativ frecventa cu astfel de agenti infectiosi. Medicamente precum metronidazolul, doxiciclina, fluconazolul, azitromicina au fost folosite cu succes.

In ultimii ani, terapiile biologice si imunomodulatoare au deschis noi perspective de tratament pentru eritemul inelar centrifug. Etanercept, upadacitinib sau apremilast au indus remisiuni in cazuri rezistente, ceea ce sugereaza, astfel, un rol central al inflamatiei mediate imun in aceasta afectiune.

Eritem inelar centrifug: prognostic, complicatii si riscuri

Prognosticul pentru eritemul inelar centrifug este, in general, unul bun, cu exceptia cazurilor de malignitate asociata si alte boli sistemice. Durata medie a afectiunii este de aproximativ 11 luni, iar apoi se rezolva de la sine. Totusi, recurenta este posibila. Majoritatea cazurilor tind sa se rezolve spontan.

Cand eritemul inelar centrifug este asociat cu un neoplasm subiacent, eruptiile raspund, in mod obisnuit, la tratamentul malignitatii de baza. Tocmai din acest motiv, in lipsa unei alte cauze evidente, este foarte important sa se aiba in vederea asocierea dintre prezenta acestei leziuni si prezenta unui neoplasm intern – aceasta asociere trebuie confirmata sau infirmata.

Complicatiile sunt, in general, foarte rare, cu exceptia cazului in care eritemul se asociaza cu o afectiune subiacenta care poate progresa spre complicatii. Daca se asociaza cu sarcina, de cele mai multe ori se rezolva de la sine, dupa nastere.

In cazul in care consultatia dermatologica ia in considerare malignitatea, se recomanda screening-ul adecvat al pacientului cu eritem inelar centrifug. Recomandarile de screening ar trebui sa aiba in vederea varsta pacientului si anumiti factori de risc asociati, tinandu-se cont ca datele ne indica o asociere in procent de 37,5% cu tumori solide si de 62,5% cu tulburari limfoproliferative.