Ocluzia vasculara retiniana reprezinta una dintre cele mai frecvente urgente oftalmologice si apare atunci cand fluxul de sange catre retina este intrerupt prin blocarea unei artere sau a unei vene. Retina este tesutul sensibil la lumina aflat in partea posterioara a ochiului si are rolul de a transforma stimulii luminosi in impulsuri nervoase care sunt transmise catre creier.
Atunci cand alimentarea cu oxigen si nutrienti este compromisa, celulele retiniene incep sa sufere, iar vederea poate fi afectata rapid. In functie de tipul de vas implicat si de rapiditatea instituirii tratamentului, pierderea vederii poate fi temporara sau permanenta.
Ce este ocluzia vasculara retiniana si cum apare?
Ocluzia vasculara retiniana defineste blocarea unui vas de sange care deserveste retina. Obstructia poate aparea la nivelul unei artere, care transporta sangele oxigenat catre retina, sau la nivelul unei vene, responsabila de drenarea sangelui din tesutul retinian.
In ambele situatii, circulatia normala este intrerupta, iar retina nu mai primeste cantitatea necesara de oxigen sau nu mai poate elimina eficient sangele venos, ceea ce determina afectarea functiei vizuale.
In cazul ocluziilor arteriale, cauza este reprezentata, de cele mai multe ori, de un embol sau un tromb care blocheaza circulatia sanguina. Retina este unul dintre cele mai sensibile tesuturi la lipsa oxigenului, motiv pentru care chiar si cateva ore de ischemie pot produce leziuni ireversibile.
In schimb, ocluziile venoase apar prin blocarea drenajului venos. Sangele stagneaza in vasele retinei, presiunea creste, apar hemoragii, edem si scurgeri de lichid in tesuturile din jur. Daca este afectata macula, zona responsabila de vederea centrala, acuitatea vizuala poate scadea semnificativ.
In ambele forme de ocluzie vasculara retiniana este necesara evaluarea rapida de catre medicul oftalmolog, deoarece tratamentul instituit precoce reduce riscul de complicatii si imbunatateste prognosticul.
Tipuri de ocluzie vasculara retiniana
Ocluzia vasculara retiniana este clasificata in functie de tipul vasului afectat si de localizarea blocajului.
Ocluzia venei centrale a retinei (CRVO)
Aceasta forma apare atunci cand este blocata vena principala care dreneaza sangele din intreaga retina. Este una dintre cele mai severe forme de ocluzie vasculara retiniana de tip venos. Din punct de vedere clinic, exista doua variante:
- forma non-ischemica (perfuzata): reprezinta aproximativ 70% dintre cazuri si are o evolutie mai favorabila, cu afectare vizuala mai redusa;
- forma ischemica (neperfuzata): determina intreruperea extinsa a circulatiei retiniene si se asociaza cu un risc crescut de pierdere severa a vederii, neovascularizatie si glaucom neovascular.
Ocluzia unei ramuri venoase retiniene (BRVO)
In aceasta forma de ocluzie vasculara retiniana blocajul apare la nivelul unei ramuri mai mici a venei centrale, cel mai frecvent in locul unde o artera intersecteaza o vena. Manifestarile depind de dimensiunea teritoriului afectat si de implicarea maculei. Daca zona centrala a retinei nu este interesata, pacientul poate avea simptome minime sau chiar poate fi asimptomatic.
Ocluzia hemiretiniana venoasa (HRVO)
Aceasta forma de ocluzie vasculara retiniana afecteaza aproximativ jumatate din retina, fie portiunea superioara, fie cea inferioara. Manifestarile clinice sunt intermediare intre ocluzia unei ramuri si cea a venei centrale.
Ocluzia venoasa maculara (MRVO)
Este o varianta rara de ocluzie vasculara retiniana, localizata exclusiv la nivelul venulelor din macula. Principalul efect este aparitia edemului macular, responsabil de vederea incetosata si deformarea imaginilor.
Ocluzia arterei centrale a retinei (CRAO)
Este una dintre cele mai grave urgente oftalmologice. Blocarea arterei principale intrerupe aproape complet aportul de oxigen catre retina si determina pierderea brusca, severa si nedureroasa a vederii la un singur ochi.
Ocluzia unei ramuri arteriale retiniene (BRAO)
In aceasta forma de ocluzie vasculara retiniana este afectata doar una dintre ramurile arterei centrale. Pacientul nu isi pierde complet vederea, ci observa disparitia unei portiuni din campul vizual, corespunzatoare zonei irigate de vasul obstruat.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru ocluzia vasculara retiniana?
In majoritatea cazurilor, ocluzia vasculara retiniana apare pe fondul unor boli cardiovasculare sau metabolice care afecteaza vasele de sange. Cele mai importante cauze si conditii asociate cu ocluzia vasculara retiniana sunt:
- hipertensiunea arteriala;
- diabetul zaharat;
- dislipidemia (valori crescute ale colesterolului si trigliceridelor);
- bolile vasculare (fibrilatia atriala, boala coronariana, ateroscleroza carotidiana);
- glaucomul si hipertensiunea oculara;
- tulburarile de coagulare (sindromul antifosfolipidic, mutatia factorului V Leiden, anemia falciforma, hiperhomocisteinemia);
- bolile inflamatorii si vasculitele (arterita cu celule gigante, lupusul eritematos sistemic, alte forme de vasculite);
- varsta peste 50 de ani si stilul de viata (fumatul, sedentarismul, obezitatea, alimentatia dezechilibrata).
Tulburarile de coagulare sunt un factor de risc important pentru ocluzia vasculara retiniana mai ales la pacientii tineri.
Care sunt simptomele asociate cu ocluzia vasculara retiniana?
Manifestarile clinice in ocluzia vasculara retiniana difera in functie de vasul afectat, insa caracteristica principala este aparitia brusca a tulburarilor de vedere la un singur ochi, de cele mai multe ori fara durere.
Uneori pacientul descrie vederea ca fiind incetosata, iar alteori observa disparitia unei portiuni din campul vizual sau chiar pierderea aproape completa a vederii.
Simptomele ocluziei arterei centrale a retinei (CRAO)
Ocluzia arterei centrale a retinei reprezinta o urgenta medicala si produce una dintre cele mai dramatice forme de pierdere a vederii. Manifestarile asociate cu aceasta forma de ocluzie vasculara retiniana includ:
- pierderea brusca, severa si nedureroasa a vederii la un singur ochi;
- reducerea importanta a acuitatii vizuale in cateva secunde sau minute;
- antecedente de amaurosis fugax, adica episoade tranzitorii de pierdere temporara a vederii, descrise ca o „cortina” care coboara peste ochi;
- reflex pupilar diminuat (defect pupilar aferent relativ).
Simptomele ocluziei unei ramuri arteriale (BRAO)
Atunci cand este afectata doar o ramura arteriala, simptomele sunt limitate la zona retinei irigata de acel vas. Pacientul cu aceasta forma de ocluzie vasculara retiniana va acuza::
- aparitia brusca a unui scotom (pata oarba);
- disparitia unei portiuni din campul vizual;
- vedere incetosata intr-o anumita zona.
Simptomele ocluziei venei centrale a retinei (CRVO)
In cazul acestei forme de ocluzie vasculara retiniana, vederea nu dispare intotdeauna complet de la inceput. Multi pacienti observa initial o vedere incetosata care se agraveaza progresiv. Pot aparea:
- vedere neclara;
- scaderea progresiva a acuitatii vizuale;
- deformarea imaginilor (metamorfopsii), atunci cand este prezent edemul macular;
- dificultati la citit sau la recunoasterea fetelor.
Simptomele ocluziei unei ramuri venoase (BRVO)
Manifestarile depind de localizarea blocajului. Daca macula nu este afectata, pacientul poate sa nu prezinte simptome. In schimb, atunci cand aceasta este implicata, pot aparea:
- pete incetosate in campul vizual;
- vedere distorsionata;
- scaderea vederii centrale;
- dificultati la activitatile care necesita vedere de detaliu.
Cum se diagnosticheaza ocluzia vasculara retiniana?
Diagnosticul de ocluzie vasculara retiniana este stabilit de medicul oftalmolog pe baza examenului clinic si a investigatiilor imagistice care permit evaluarea circulatiei retiniene si a gradului de afectare a retinei.
Evaluarea incepe cu masurarea acuitatii vizuale si examinarea fundului de ochi dupa dilatarea pupilei. Principalele investigatii utilizate sunt:
- examinarea fundului de ochi (oftalmoscopia);
- tomografia in coerenta optica (OCT)
- angiografia cu fluoresceina;
- angiografia OCT (OCT-A).
Pe langa examinarea oftalmologica, medicul poate recomanda si investigatii generale precum masurarea tensiunii arteriale, glicemie, profil lipidic, teste de coagulare, ecografie Doppler a arterelor carotide sau evaluare cardiologica, in functie de contextul clinic.
Care sunt optiunile de tratament pentru ocluzia vasculara retiniana?
Tratamentul pentru ocluzia vasculara retiniana difera in functie de tipul ocluziei, localizarea acesteia si timpul scurs de la debutul simptomelor. Scopul principal este limitarea afectarii retinei, tratarea complicatiilor si prevenirea unui nou episod vascular.
Tratamentul ocluziilor venoase retiniene
In prezent, tratamentul standard pentru ocluzia vasculara retiniana de tip venos este reprezentat de injectiile intravitreene, administrate direct in interiorul globului ocular. Principalele optiuni terapeutice includ:
- medicamente anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab, faricimab), care reduc edemul macular si impiedica formarea vaselor anormale;
- implanturi sau injectii cu corticosteroizi, precum dexametazona sau triamcinolonul, utilizate in special atunci cand raspunsul la anti-VEGF este insuficient;
- fotocoagularea laser, indicata mai ales pentru tratarea neovascularizatiei si prevenirea hemoragiilor sau a glaucomului neovascular.
Tratamentul ocluziilor arteriale retiniene
Ocluzia arterei centrale a retinei este o urgenta oftalmologica si neurologica. Pacientul trebuie evaluat imediat, deoarece sansele de recuperare a vederii scad rapid dupa primele ore de la debut. In anumite situatii se intervine prin:
- masajul ocular;
- scaderea rapida a presiunii intraoculare;
- paracenteza camerei anterioare;
- administrarea de oxigen si masuri pentru imbunatatirea circulatiei retiniene.
Daca medicul suspecteaza arterita cu celule gigante (boala Horton) asociata cu ocluzia vasculara retiniana, tratamentul cu doze mari de corticosteroizi trebuie inceput imediat pentru a preveni afectarea ireversibila si a ochiului contralateral.
Bibliografie:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9546635/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9656338/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11834905/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470354/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2696914/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525985/
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-2097-0938