Astrocitom: ce este, cauze, simptome, tratament, complicatii

Sub denumirea de „astrocitoame” sunt reunite mai multe tipuri de tumori neuroepiteliale gliale, care isi au originea in astrocite – celule in forma de stea ale sistemului nervos central cu roluri importante in sustinerea structurala si metabolica a neuronilor, mentinerea homeostaziei ionice, formarea barierei hematoencefalice, reglarea transmisiei sinaptice. Acest tip de neoplasm glial este cea mai frecventa forma de tumora primara a creierului la adulti si copii. Prezinta o foarte mare variabilitate histologica, moleculara si clinica, motiv pentru care exista numeroase tipuri clinice de astrocitom, descoperite in special ca urmare a progreselor in biologia moleculara.

Astazi, diagnosticul de astrocitom se bazeaza nu doar pe criterii histopatologice, ci se bazeaza si pe identificarea unor alterari moleculare specifice, cum ar fi mutatiile IDH1/IDH2, statusul MGMT si expresia p53, codificarile H3 K27M sau 1p/19q. Aceasta abordare care integreaza numeroase aspecte patologice a condus la o mai buna stratificare prognostica si, implicit, la o personalizare a tratamentului oncologic. Un astrocitom poate varia de la forme benigne, cu crestere mai lenta, la forme maligne, infiltrative, cu evolutie rapida si prognostic nefavorabil. Abordarea terapeutica uzuala este chirurgicala, urmata de radioterapie si uneori chimioterapie.

Ce este astrocitomul si cum apare?

Un astrocitom este o tumora gliala care ia nastere din astrocite, localizata predominant mai ales la nivelul emisferelor cerebrale, dar un astrocitom se poate dezvolta si la nivelul cerebelului si trunchiului cerebral, maduvei spinarii. Se caracterizeaza prin proliferarea anormala si excesiva a astrocitelor, infiltrativa sau expansiva, si prezinta o arhitectura histologica cu comportament biologic extrem de variat. La baza aparitiei unui astrocitom stau mutatiile genetice si mutatiile epigenetice care deregleaza caile de semnalizare implicate in proliferarea celulara, apoptoza si angiogeneza, cele mai intens studiate fiind (IDH1/2), TP53, ATRX, EGFR, PTEN si H3F3A.

Tipuri de astrocitom

Clasificarea astrocitoamelor se face pe baza gradului de malignitate conform clasificarii OMS a tumorilor sistemului nervos central, care integreaza criterii histologice si genetice. Astfel, un astrocitom poate fi clasificat ca fiind de grad 1-4, fiecare cu particularitati de evolutie si raspuns terapeutic.

Tipuri in functie de grad

In functie de grad, se disting urmatoarele entitati clinice:

Grad 1 (astrocitom pilocitic)

Tumora benigna, frecventa la copii si adolescenti, localizata mai ales in cerebel sau trunchiul cerebral. Este bine delimitata, cu potential curativ prin excizie chirurgicala completa.

Grad 2 (astrocitom difuz IDH-mutant)

Tumora infiltrativa, cu evolutie lenta, dar potential de transformare maligna. Se prezinta adesea cu convulsii si se asociaza cu mutatii IDH1/IDH2 si pierderi ATRX.

Grad 3 (astrocitom anaplazic IDH-mutant)

Tumora maligna, infiltrativa, caracterizata prin mitoze frecvente, atipii nucleare si crestere rapida. Prognosticul este mai rezervat, necesitand terapie multimodala.

Grad 4 (astrocitom IDH-mutant grad 4 si glioblastom IDH-wildtype)

Entitati extrem de agresive, cu necroza tumorala, proliferare vasculara si invazie extensiva. Sunt cele mai frecvente forme tumori gliale la adulti, cu un prognostic extrem de rezervat.

Tipuri specifice de astrocitom

In functie de caracteristicile histopatologice, pot fi identificate urmatoarele tipuri:

Astrocitom difuz, cu alterari ale genelor MYB sau MYBL1

Frecvent la copii, cu profil molecular distinct si comportament relativ indolent.

Xantoastrocitom pleomorf

Tumora superficiala, corticala, asociata frecvent cu epilepsie. Poate prezenta mutatii BRAF V600E si are prognostic favorabil.

Astrocitom subependimar cu celule gigantice

Apare in contextul sclerozei tuberoase, de obicei in regiunea foramenului Monro. Poate cauza hidrocefalie obstructiva.

Gliom difuz de linie mediana cu mutatie H3 K27M

Tumora agresiva a liniei mediane (trunchi cerebral, talamus, maduva spinala), cu prognostic extrem de nefavorabil. Definitia moleculara implica mutatia H3 K27M.

Gliomatoza cerebrala

Forma difuza de astrocitom infiltrativ, care implica cel putin trei lobi cerebrali. Este extrem de dificil de tratat, cu rata de supravietuire scazuta.

Gliosarcom

Varianta rara a glioblastomului, caracterizata prin componenta sarcomatoasa. Este extrem de agresiva si refractara la tratament.

Gliofibrom

Tumora mixta, cu componente gliale si fibroblastice, rara, potential benigna.

Astrocitom – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la aparitia unui astrocitom nu sunt pe deplin cunoscute, dar se vehiculeaza ca ar fi vorba despre interactiunea dintre predispozitia genetica si factorii de mediu. In foarte multe cazuri, se observa mutatii la nivelul genelor IDH, H3, BRAF, TP53 si deletii cromozomiale. In egala masura, expunerea la radiatii ionizante (radioterapie), in special in perioada copilariei, se considera a fi principalul factor de risc. Exista cateva sindroame genetice care cresc riscul de a dezvolta astrocitom, cum ar fi: neurofibromatoza de tip 1, sindromul Li-Fraumeni si sindromul Turcot, scleroza tuberoasa. Distributia pe varste a pacientilor cu astrocitom este urmatoarea:

• 10%: sub 20 de ani;
• 60%: intre 20-45 de ani;
• 30%: peste 45 de ani.

Clinic, se pot diferentia si tipurile de astrocitom de grad mid (low grade) si de grad mare (high grade). Diferenta este data, in esenta, de agresivitatea cu care se inmultesc celulele tumorale si de alte aspecte care descriu procesul oncogenezei – angiogeneza, capacitatea de „a se ascunde” de sistemul imunitar al organismului, alterarile moleculare implicate. Bineinteles, cele de grad ridicat au, de obicei, un prognostic mai putin favorabil.

Astrocitom – simptome si manifestari

Simptomele asociate prezentei unui astrocitom sunt foarte variabile, dependente spre exemplu de localizarea tumorii, tipul acesteia, rata de crestere si gradul de invazivitate. Manifestari mai comune sunt cefaleea progresiva, convulsiile (frecvente in tumorile corticale), declinul cognitiv si tulburarile de vorbire, de echilibru, hemipareza, modificarile de personalitate. Pot aparea, de asemenea, semne de hipertensiune intracraniana, frecvente in cazul unui astrocitom voluminos care manifesta compresie mecanica asupra structurilor invecinate. Simptomele comune fiecarui tip de astrocitom sunt mentionate in tabelul de mai jos:

De retinut, astfel, ca simptomele generale includ dureri de cap (de obicei dimineata, devreme), greata, varsaturi, modificari de personalitate si tulburari de mers. De asemenea, convulsiile sunt deseori prezente (peste 50% dintre pacientii cu tumori cerebrale supratentoriale). Afazia, si alte defecte ale campului vizual, pot fi prezente (dar deseori trec neobservate de catre pacient).

Diagnosticul de astrocitom

Diagnosticarea astrocitoamelor implica abordarea integrata clinica si imagistica, cu rezultatele examenului histopatologic si, dupa caz, profilarea moleculara. Imagistica prin RMN cu si fara substanta de contrast este metoda standard, deoarece ofera detalii privitoare la localizarea si la dimensiunea tumorii, precum si caracterizarea acesteia (edem peritumoral, necroza, infiltrare). Spectroscopia RMN, perfuzia cerebrala si tractografia ofera informatii aditionale utile in etapa preoperatorie. Biopsia stereotactica sau rezectia chirurgicala ofera materialul necesar evaluarii histopatologice, care trebuie completata cu imunohistochimie si analize moleculare (genetice).

Tratament astrocitom

Alternativele de tratament pentru astrocitom variaza in functie de gradul acestuia, de localizare, de varsta pacientului si de statusul molecular (alterarile genetice implicate). Optiunile includ:

• chirurgia: tratamentul de electie pentru majoritatea cazurilor, care vizeaza rezectia cat mai larga a tumorii, cu mentinerea functiei neurologice (rezectia subtotala sau biopsia se rezerva doar cazurilor inoperabile);
• radioterapia: este indicata postoperator in astrocitom de grad ridicat su in formele reziduale de grad scazut (se utilizeaza tehnici de iradiere conformala sau IMRT);
• chimioterapia: temozolomida este standardul in glioblastom, care se foloseste concomitent si adjuvant radioterapiei (regim Stupp); alte regimuri includ lomustina, procarbazina si, in caz de recaderi, bevacizumab (anti-VEGF);
• terapia moleculara: in xantoastrocitomul pleomorf se poate folosi vemurafenib; glioamele H3 K27M sau IDH-mutante sunt in studii clinice pentru terapii tintite si imunoterapie.

Pe de alta parte, managementul simptomatic include corticosteroizi (pentru edemul cerebral) si anticonvulsivante. Abordarea terapeutica este complexa si presupune colaborarea stransa intre mai multi specialisti medicali.

Astrocitom – complicatii, prognostic si speranta de viata

Complicatiile unui astrocitom includ recurenta tumorala, riscul de transformare maligna (mai ales in contextul unui astrocitom de grad scazut), edem cerebral sever, hidrocefalie, deteriorare neurologica progresiva si afectare cognitiva. In formele avansate, tumora poate duce la sindrom de herniere cerebrala, la coma si deces. Un alt factor important este prognosticul asociat unui astrocitom, care este influentat de mai multi factori, cum ar fi:

• gradul histologic (cea mai puternica si de impact variabila, cele de grad ridicat avand si un prognostic mai putin favorabil);
• statusul IDH (mutant inseamna, de obicei, un prognostic mia bun);
• reusita rezectiei chirurgicale si gradul de rezectie;
• varsta pacientului;
• nivelul de performanta Karnofsky;
• metilarea promotorului MGMT (sensibilitate la temozolomida);
• prezenta mutatiei H3 K27M (prognostic extrem de nefavorabil).

Speranta de viata, de asemenea, variaza considerabil, dupa cum urmeaza:

• astrocitomul pilocitic: >10 ani, posibil curabil;
• astrocitomul difuz: 5-10 ani;
• astrocitomul anaplazic: 2-5 ani;
• glioblastomul: 12-18 luni in medie, mai mult in cazuri cu profil molecular favorabil.

In imbunatatirea alternativelor de tratament si a prognosticului asociat, genetica incepe sa joace un rol din ce in ce mai important. Totusi, sunt necesare foarte multe studii si teste pentru a pune la punct un protocol terapeutic nu doar eficient, ci si lipsit de riscuri ulterioare.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559042/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13377/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560614/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6042632/

https://radiopaedia.org/articles/astrocytic-tumours

https://radiopaedia.org/articles/astrocytoma-idh-mutant-1