Cangrena pulpara: ce este si care ar putea fi complicatiile?

In practica stomatologica, patologia pulpara defineste un grup complex de afectiuni ale pulpei dentare, iar una dintre cele mai severe entitati clinice este cangrena pulpara. Aceasta reprezinta, de fapt, o forma avansata de necroza tisulara ireversibila a pulpei dentare. Desi poate parea, in prima instanta, o problema limitata la cavitatea orala, implicatiile sistemice, infectioase si cele parodontale ale cangrenei pulpare nu trebuie subestimate. Evident, cangrena pulpara reprezinta o urgenta medicala prin natura sa necrotica si infectioasa, deoarece exista un risc important de diseminare bacteriana sistemica. Aceasta, in lipsa interventiei precoce, poate duce la deces.

Ce este cangrena pulpara si cum apare?

Cangrena defineste moartea unui tesut, de obicei prin lipsa aportului de oxigen si de nutrienti. In cazul de fata, cangrena pulpara defineste afectarea ireversibila a pulpei dentare, caracterizata prin moartea completa a tesutului pulpar, urmata de descompunerea sa anaeroba si colonizarea de catre bacterii saprofite sau patogene, in special anaerobe. Cangrena pulpara este, de fapt, un stadiu final al procesului inflamator cronic necontrolat al pulpei dentare – adesea rezultat dintr-o carie netratata si infectata, din traumatismele dentare, leziunile parodontale profunde si, desi mai rar, din interventiile stomatologice (cauze iatrogene) care au un relativ grad de invazivitate.

Farmacistii Catena recomanda Foramen Clorhexidina apa de gura destinata igienizarii cavitatii bucale. Contine clorhexidina care lupta impotriva microorganismelor din cavitatea bucala responsabile de aparitia cariilor, dar si a altor probleme de sanatate. Are o compozitie speciala pentru gingiile sensibile.

 

Foramen Clorhexidina apa de gura X 250 ml

Vezi detalii

Pulpa dentara, situata in camera pulpara si canalele radiculare, este un tesut conjunctiv moale, bogat in vase de sange si fibre nervoase, care asigura nutritia, inervatia si apararea biologica a dintelui. In contextul unei agresiuni repetate si sustinute (microbiene, chimice, mecanice, chiar termice), inflamatia pulpara devine progresiva si ireversibila, ducand la necroza. De asemenea, in lipsa unei interventii medicale apare cangrena pulpara – cu degeneratie proteolitica, coloratie inchisa a dentinei si miros fetid caracteristic. Cangrena pulpara afecteaza direct pulpa corono-radiculara si, in mod indirect, intregul dinte, tesuturile periapicale, structurile osoase adiacente.

Cangrena pulpara – cauze si factori de risc

Cangrena pulpara nu apare brusc, ci este rezultatul unui proces patologic progresiv, de cele mai multe ori, in care inflamatia pulpara trece prin mai multe stadii, culminand cu necroza pulpara si cu invazia bacteriana. Cele mai frecvente cauze pentru cangrena pulpara includ:

• cariile profunde netratate, care permit patrunderea bacteriilor in camera pulpara;
• fracturile dentare sau traumatismele (in special in cazul incisivilor superiori);
• tratamentul protetic invaziv (interventii in profunzime fara protectie pulpara);
• expunerea accidentala a pulpei in timpul procedurilor dentare (cauze iatrogenice);
• leziunile parodontale profunde, care permit migrarea bacteriilor prin canaliculele dentinare sau prin apexul radicular;
• parodontita marginala profunda, cu formarea pungilor parodontale, netratata;
• infectiile bacteriene mixte, in special anaerobe, care contribuie la procesul de putrefactie tisulara.

In situatia in care necroza afecteaza doar pulpa coronara, vorbim despre cangrena partiala. Insa, daca este afectata intreaga pulpa corono-radiculara a dintelui, este vorba despre cangrena totala si, implicit, prognosticul este mai nefavorabil, iar riscul de complicatii este mai mare. Factorii de risc principali pentru cangrena pulpara sunt cariile netratate, bruxismul, igiena orala precara, fumatul, imunitatea compromisa (diabet, pacienti oncologici, tratament cu corcisteroizi, HIV).

Cangrena pulpara – simptome si manifestari

Pacientul cu cangrena pulpara poate fi chiar asimptomatic, mai ales in fazele incipiente, atunci cand pulpa este necrozata, dar infectia nu a depasit limitele camerei pulpare. Manifestari acute apar, de obicei, in stadii mai avansate de infectie periapicala sau diseminare regionala. In acest stadiu, pacientul cu cangrena pulpara poate prezenta simptome precum:

• absenta durerii spontane, dar cu sensibilitate accentuata la percutie (in faza de parodontita apicala);
• respiratie urat mirositoare (halitoza), persistenta, cauzata de descompunerea anaeroba, sub actiunea bacteriilor, a tesutului pulpar;
• prezenta unui gust neplacut, amarui in gura, in special la drenajul spontan printr-o carie ce este deschisa;
• decolorarea dintelui, care de obicei capata o nuanta de gri-inchis, bruna sau galbina, cauzata de hemoliza intracanaliculara si impregnarea dentinei cu pigmenti;
• mobilitate dentara usoara, senzatia de presiune in zona dintelui afectat;
• formarea fistulelor drenante sau a umflaturilor (abcese);
• umflarea ganglionilor limfatici cervicali, febra (in faze mai avansate).

In cazurile in care infectia se extinde la nivelul tesuturilor periapicale sau osoase, pot aparea si complicatii precum osteita, osteomielita sau celulita cervico-faciala. Acestea reprezinta urgenta medicala, iar interventia prompta este importanta pentru a preveni alte complicatii asociate.

Tratament cangrena pulpara

In caz de cangrena pulpara, tratamentul are drept obiectiv eliminarea completa a tesutului care s-a necrozat, decontaminarea canalelor radiculare si restabilirea etansietatii endodontice. Toate acestea isi propun prevenirea recidivelor si limitarea diseminarii infectiei.

Tratamentul endodontic

Este de prima linie si include:

• accesul coronar, cu realizarea unei cavitati adecvate de acces pentru vizualizarea completa a camerei pulpare;
• evacuarea tesutului necrozat, folosind ace endodontice manuale sau rotative;
• irigarea canalelor cu solutii antiseptice (hipoclorit de sodiu 2,5-5%, clorhexidina, EDTA);
• determinarea lungimii de lucru cu apex locator sau radiografie endodontica;
• modelarea si dezinfectarea canalelor, conform tehnicilor step-back, crown-down si altele;
• medicamentatie intermediare (aplicarea pastelor antiseptice pe baza de hidroxid de calciu);
• obturarea canalelor (cu gutaperca, diferite cimenturi de sigilare biocompatibile).

Reabilitarea coronara ulterioara este o etapa foarte importanta pentru prevenirea reinfectarii.

Tratamentul chirurgical si extractia dentara

Tratamentul chirurgical (apicectomie, rezectie periapicala) este indicat in cazurile in care nu s-au obtinut rezultatele dorite in urma tratamentului endodontic. De asemenea, se recomanda in caz de cangrena pulpara asociata cu complicatii periapicale extinse, cum ar fi granuloamele si chisturile. Extractia dentara este rezervata cazurilor cu distructie coronara ireparabila.

Cangrena pulpara – prognostic, complicatii si riscuri asociate

In general, daca este diagnosticata precoce si tratata corect, cangrena pulpara are un prognostic foarte bun, cu sanse chiar mari de pastrare a dintelui afectat. Pe de alta parte, daca tratamentul intarzie sau daca abordarea acestuia este inadecvata, pot aparea complicatii locale, regionale si sistemice, dupa cum urmeaza:

• complicatii locale: parodontita apicala acuta sau cronica, abces periapical, cu formarea unei colectii purulente si durere intensa, granulom periapical sau chist radicular (leziuni cronice de inflamatie apicala), resorbtie radiculara externa/interna, fractura radiculara secundara in principal slabirii structurale a dintelui afectat;
• complicatii regionale: celulita cervico-faciala (infectia difuza a tesuturilor moi), flegmonul facial (infectie profunda cu potential distructiv rapid), adenita regionala purulenta, sinuzita maxilara (in cazul dintilor superior), tromboza de sinus cavernos (complicatie relativ rara, insa cu potential letal, mai ales in cazul infectiilor din regiunea superioara a maxilarului);
• complicatii sistemice: sepsis dentarogen (diseminarea hematogena a bacteriilor care au dus la cangrena pulpara), endocardita infectioasa (mai ales la pacientii cu valvulopatii), artrite septice, glomerulonefrita postinfectioasa.

Pacientii imunocompromisi diagnosticati cu cangrena pulpara sunt mai vulnerabili, prezentand un risc mai mare de a dezvolta astfel de complicatii. De asemenea, pot necesita si un tratament antibiotic profilatic in anumite cazuri si, de cele mai multe ori, monitorizare riguroasa.

Foramen gel dentar cu clorhexidina este un produs cu actiune complexa, care previne si protejeaza impotriva inflamarii si sangerarii gingiilor. Este indicat in afectiunile parodontale deoarece, datorita proprietatilor antiseptice si de regenerare, ajuta la reducerea inflamatiei locale si ajuta la repararea mucoasei bucale si a gingiilor.

 

Foramen gel dentar cu clorhexidina X 30 ml

Vezi detalii

Cangrena pulpara – sfaturi pentru preventie

Prevenirea cazurilor de cangrena pulpara se bazeaza pe interventii profilactice eficiente si, cel mai important, pe mentinerea unei sanatati si igiene orale adecvate. Astfel, se recomanda:

• controlul stomatologic regulat, cel putin o data la 6 luni, in scopuri preventive;
• igienizarea profesionala (periaj si detartraj) o data la fiecare 12 luni;
• tratamentul precoce al cariilor dentare, fiind cunoscut faptul ca cangrena pulpara este, intr-un procent foarte mare, cauzata de cariile profunde netratate;
• specialistilor li se recomanda utilizarea materialelor calitative de obturatie, cu o etanseitate marginala optima;
• evitarea traumatismelor dentare (folosirea gutierelor, spre exemplu, de catre sportivi), insa si evitarea folosirii dintilor pentru a sarcini care presupun presiune excesiva (cum ar fi, spre exemplu, deschiderea unei sticle, strangerea unui fermoar);
• asigurarea unei igiene orale riguroase (periaj de 2 ori pe zi, folosirea atei dentare, precum si a apei de gura antiseptice; in acest sens, se recomanda produsele de igiena orala cu fluor);
• hidratarea zilnica adecvata;
• renuntarea la fumat, limitarea consumului de alimente bogate in zahar care sustin formarea cariilor si colonizarea bacteriana, limitarea consumului de alcool.

Cangrena pulpara este o afectiune severa, dar tratabila, atunci cand este abordata prompt si, de asemenea, profesional. Medicul dentist are responsabilitatea de a identifica riscurile pacientului in contextul unei interventii stomatologice si, dupa caz, de a asigura interventia terapeutica atat rapida, cat si individualizata. Cangrena pulpara prezinta, de asemenea, un risc de recidiva. Din acest motiv, pacientul cu istoric de cangrena pulpara ar trebui sa adopte masuri de preventie si de limitare a riscurilor ulterioare.

Surse:

https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-023-02826-1

https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/pulp-necrosis

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10069144/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S153233822030004X?via%3Dihub

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ipd.12372

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23573-pulp-necrosis