Diaree: cauze, tratament, preventie

Diareea reprezinta eliminarea de scaune moi sau apoase, mai frecvente decat in uzual, din cauza cresterii continutului de apa din materiile fecale. Este un simptom foarte comun si poate aparea din numeroase cauze: de la infectii virale usoare, care trec de la sine, pana la intolerante de tip alimentar, efecte adverse ale medicamentelor sau boli inflamatorii intestinale.

In multe situatii, diareea nu indica o problema grava, dar devine importanta cand duce la semne de deshidratare, persista mai mult timp sau se asociaza cu sange in scaun, febra ridicata sau, in unele cazuri, scadere nejustificata in greutate.

Ce este diareea si cum apare?

Intestinul subtire si colonul au rolul de a absorbi ioni (sodiu, clor), alti nutrienti si apa. In cazul in care aceste mecanisme sunt perturbate, scaunul retine mai multa apa si devine moale si apos. Continutul normal de apa in scaun este de aproximativ:

• aproximativ 10 g/kg corp/zi la sugari si copii mici;
• aproximativ 200 g/zi la adolescenti si adulti.

Diareea apare ca urmare a cresterii continutului de apa din scaun, ca urmare a unui dezechilibru intre absorbtia si secretia intestinala.

Diaree acuta versus cronica (persistenta)

• diaree acuta: ≥ 3 scaune moi/apoase pe zi, cu durata ≤ 14 zile (cel mai frecvent este cauzata de infectii, mai ales virale, si este adesea autolimitata);
• diaree cronica/persistenta: durata > 14 zile (este mai probabila o cauza noninfectioasa, cum ar fi malabsorbtia, boala inflamatorie intestinala, efecte medicamentoase adverse si altele).

Trebuie facuta diferentierea intre aceste doua forma, deoarece tratamentul si investigatiile sunt in stransa dependenta de durata simptomului si mecanismul care sta la baza aparitiei.

Diaree secretorie versus osmotica

• diaree secretorie: frecventa in infectii bacteriene/virale; apare cand mucoasa este lezata, iar acest lucru duce la cresterea secretiei si permeabilitatii (celulele epiteliale nu mai absorb in mod adecvat apa, iar scaunul devine apos);
• diaree osmotica: apare cand o substanta neabsorbita ramane in intestin si, practic, substanta „trage” apa dupa ea (un exemplu clasic este intoleranta la lactoza).

Mai putem vorbi si despre o asa-zisa forma „grasoasa”, intalnita in boala celiaca sau pancreatita cronica. Ambele descriu malabsorbtia, iar scaunele devin voluminoase, urat mirositoare, palide si „unsuroase”, frecvente.

Ce cauze pot duce la diaree?

Diareea are cauze foarte variate. Medical, este util sa o incadram dupa:

• durata (acuta sau cronica);
• tip (infectioasa sau neinfectioasa);
• aspect (apoasa, grasa, inflamatorie).

Cauzele, de asemenea, pot fi incadrate dupa cum urmeaza:

Cauze infectioase

• virale (cele mai frecvente in forma acuta): rotavirus, astrovirus, calcivirus;
• bacteriene: Escherichia coli enterotoxigena, Shigella, Campylobacter, Salmonella;
• parazitare sau infectii cu protozoare: Giardia lamblia, Cryptosporidium.

Expuneri tipice

• gradinita sau cresa: agenti virali si Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium;
• alimente crude, contaminate: gastroenterite bacteriene;
• piscina, camping: Giardia, Cryptosporidium;
• calatorii: Escherichia coli enterotoxigena („diareea calatorului”);
• animale: pui de caine sau pisica (Campylobacter), testoase (Salmonella).

Cauze gastrointestinale neinfectioase

• boli inflamatorii intestinale (colita ulcerativa, boala Crohn);
• sindrom de intestin iritabil;
• ischemie intestinala.

Cauze de malabsorbtie

• boala celiaca;
• insuficienta pancreatica, pancreatita cronica;
• alte tulburari de absorbtie intestinala;
• sindromul de intestin scurt;
• sindromul de intestin permeabil.

Cauze endocrine si metabolice

• hipertiroidism;
• insuficienta suprarenaliana (mai rar);
• diabet (prin neuropatie autonoma sau medicamente).

Cauze medicamentoase si iatrogene

• antibiotice (pot altera flora; risc de diaree asociata antibioticelor);
• laxative;
• excesul de zinc, magneziu;
• unele antiacide cu magneziu;
• metformin;
• alte medicamente care pot irita mucoasa intestinala.

Factor predispozant

• spitalizarea si tratamentul cu antibiotice.

Cauze legate de dieta si intolerante

• intoleranta la lactoza;
• intoleranta la fructoza, sorbitol;
• exces de alcool, cafeina;
• alimente foarte grase, foarte condimentate si picante.

Cauze imunologice si alergice

• alergii alimentare (mai ales la copii);
• enteropatii mediate imun (mai rare, in contexte specifice).

Cum se trateaza diareea?

Tratamentul se individualizeaza in functie de severitate, durata si eventualele semne de alarma (prezenta de sange in scaun, febra ridicata, deshidratare) pe care pacientul le prezinta. In prima instanta, se are in vedere rehidratarea pacientului daca are pierderi de lichide si electroliti.

Rehidratarea pacientului

 Sunt folosite:

• solutii de rehidratare orala sau bauturi cu electroliti;
• apa si supe, bulion;
• sucuri diluate de fructe.

In forme severe, daca apar semne importante de deshidratare, varsaturi incoercibile si nu exista posibilitatea de rehidratare orala, poate fi necesara rehidratarea intravenoasa. Privitor la regim, se recomanda mese mici si dese, banane, toast-uri, paine prajita, orez alb, fulgi de ovaz, sosuri de mere, supe. Se vor evita prajelile, alimentele foarte grasa, lactatele, alcoolul si cafeaua, insa si sucurile concentrate si indulcitorii (sorbitol).

Tratament medicamentos

Se recomanda antidiareice antisecretorii sau antimotilitate, pentru a reduce numarul scaunelor. Se evita la copii si la adulti icu diaree cu sange si febra inalta, intrucat pot agrava infectiile daca acestea exista. Probioticele pot reduce durata si severitatea simptomelor in diareea acuta si sunt frecvent recomandate ca adjuvant.

Antibiotice

In diaree acuta usoara virala nu se recomanda. Antibioticele se recomanda doar in contextul in care exista infectie bacteriana asociata. Tratamentul este individualizat in functie de bacterie si se ia doar la recomandare medicala. In general, infectiile se trateaza astfel:

• Escherichia coli: trimetoprim/sulfametoxazol;
• Aeromonas: cefixim;
• Campylobacter: eritromicina;
• Clostridium difficile: oprirea antibioticului declansator si metronidazol sau vancomicina pe cale orala (vancomicina este rezervata cazurilor severe, mai ales la copii);
• Clostridium perfringens: antibiotice speciale;
• Cryptosporidium: paaromonicinp, nitazoxandina;
• Entamoeba histolytica: metronidazol urmat de paromimicina sau iodochinol;
• Giardia lamblia: metronidazol sau nitazoxanida;
• Pleisomonas: trimetoprim/sulfametoxazol;
• Salmonella: tratamentul poate prelungi starea de purtator; trimetoprim/sulfametoxazol (dar trebuie avuta atentie la rezistenta la antibiotice), ceftriaxona sau cefotaxim;
• Shigella: tratamentul scurteaza boala, trimetoprim/sulfametoxazol, ceftriaxona sau cefixim sau cefotaxim;
• Vibrio cholerae: doxiciclina (linia 1), eritromicina (linia 2);
• Yersinia enterocolitica: trimetoprim/sulfametoxazol, cefixim, cefotaxim, ceftriaxona.

Tratamentul antibiotic in caz de diaree se ia doar la prescriptie medicala, nu dupa ureche, alaturi de tratament cu probiotice. Durata trebuie respectata in totalitate, chiar daca simptomele dispar la scurt timp dupa initierea tratamentului.

Tratamentul diareei cronice

In formele cronice, tratamentul este specific cauzei. Primul pas este incadrarea – diaree apoasa, grasa (steatoree), inflamatorie –, iar apoi identificarea cauzei de baza. De obicei, sunt necesare analize de sange, teste din scaun, uneori investigatii imagistice si endoscopice (colonoscopie). Tratamentul se individualizeaza in functie de cauza de baza.

Cum poate fi prevenita diareea?

Preventia este destul de dificila, intrucat cauzele sunt foarte variate. Totusi, cateva masuri care pot fi luate sunt:

• igiena riguroasa a mainilor (dupa folosirea toaletei, inaintea mesei, dupa ce a fost schimbat scutecul bebelusului);
• siguranta alimentara: gatirea completa a carnii, oualor, evitarea consumului de alimente din surse incerte, alimentelor crude, spalarea fructelor si legumelor sub jet continuu de apa;
• consumul de apa din surse sigure, tratate, atentie la cuburile de gheata puse in bauturi (mai ales in zonele cu risc);
• evitarea inghitirii apei din piscine, lacuri;
• in calatorii, mizati pe principiul ”peel it, boil it, cook it – or forget it” (adica „curata, fierbe, gateste sau evita”) si atentie la mancarea de tip street-food din zonele cu risc;
• evitati automedicatia cu antibiotice, nu luati antibiotice dupa ureche;
• vaccinarea acolo unde se poate (de exemplu, pentru infectia cu rotavirus la sugari);
• evitarea alimentelor la care aveti intoleranta sau alergie;
• evitarea suplimentarii excesive cu magneziu, zinc;
• deparazitarea animalelor de companie.

Care sunt riscurile si complicatiile diareei?

In cele mai multe cazuri, diareea acuta se vindeca fara complicatii, dar poate deveni periculoasa prin:

• deshidratare (sete intensa, gura si mucoase uscate, ameteala, slabiciune generalizata, volum redus de urina si urina foarte inchisa la culoare);
• tulburari electrolitice;
• hipotensiune, lipotimii;
• agravarea unor boli cronice (renala, cardiaca);
• malnutritie, scadere ponderala (mai ales in diareea cronica);
• complicatii infectioase (in contextul infectiilor bacteriene severe).

In general, este autolimitata si nu ridica riscuri, mai ales daca pacientul se hidrateaza si, in egala masura, isi asigura aportul de electroliti (bauturile sportive sunt foarte benefice in acest sens).

Cand se recomanda consultul medical?

Se recomanda evaluarea medicala in situatiile in care:

• apar semne de deshidratare moderat-severa;
• apare sange in scaun sau pacientul elimina scaune negre, lucioase;
• pacientul cu diaree acuza febra foarte ridicata;
• durerea abdominala este foarte severa sau apare asa-zisul „abdomen de lemn”;
• apar varsaturi persistente care impiedica hidratarea orala;
• diareea dureaza > 48-72 ore cu agravare la un adult,  > 24 ore la un copil mic si se prezinta cu semne de deshidratare;
• va confruntati cu diaree cronica, care persista > 14 zile;
• diareea apare la un pacient cu risc crescut: senior, gravida, pacient imunodeprimat, pacient cu boala renala sau cardiaca;
• diareea apare dupa ce tocmai ati iesit din spital (necesita atentie speciala).

Bibliografie:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7148607/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544337/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551643/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10321507/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35839362/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448082/