Drilling ovarian: ce este si cum ajuta femeile cu ovare polichistice

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este una dintre cele mai frecvente tulburari hormonale ale femeilor aflate la varste fertile. Conform statisticelor, una din opt femei sufera de SPOC. In esenta, se manifesta prin cicluri menstruale neregulate sau absente, simptome clinice si semne biologice de hiperandrogenism (acnee, hirsutism) si adesea prin rezistenta la insulina, crestere ponderala. Pe langa impactul simptomatic propriu-zis, SOPC ingreuneaza conceptia prin lipsa ovulatiei.

Modificarile stilului de viata, cu scaderea ponderala acolo unde este cazul si inducerea ovulatiei prin tratament medicamentos cu letrozol (terapie de prima linie) definesc strategia principala de tratament a femeilor cu SOPC si infertilitate anovulatorie. Daca aceasta strategie nu da rezultate eficiente, putem vorbi despre proceduri mai avansate – de la gonadotropine, pana la fertilizarea in vitro.

Intre abordarile clasic medicamentoase si tehnicile de reproducere asistata, exista posibilitatea ca pacienta sa opteze pentru o interventie chirurgicala minimum invaziva cu rol bine definit in anumite situatii, numita drilling ovarian laparoscopic.

Ce reprezinta si cum se desfasoara procedura de drilling ovarian?

Procedura de drilling ovarian inseamna, de fapt, realizarea prin interventie laparoscopica a unor microperforatii controlate in tesutul ovarian folosind electrocauterizare sau laser. Interventia se face, de regula, in regim de „chirurgie de zi”, sub anestezie generala, prin 2-3 mici incizii facute la nivelul abdomenului.

Dupa insuflarea cu CO₂ pentru a crea spatiul de lucru, chirurgul vizualizeaza ovarele si aplica, pe fiecare, 4-10 puncte scurte de energie, suficient cat sa reduca portiunea din stroma ovariana activa in producerea excesiva de androgeni, fara a compromite rezerva ovariana. Intr-un fel se realizeaza „resetarea hormonala” care scade nivelul local de testosteron si raportul LH/FSH si, astfel, faciliteaza reluarea maturarii foliculare si a ovulatiei spontane in lunile urmatoare.

Procedura de drilling ovarian poate fi asociata, uneori, cu verificarea permeabilitatii trompelor uterine. Astfel, pacienta obtine informatii importante suplimentare privitoare la statutul fertil.

Cui ii este recomandata acesta procedura si ce scop are?

Procedura de drilling ovarian NU este tratamentul de prima intentie pentru pacientele cu SOPC. Ea este rezervata femeilor cu infertilitate prin anovulatie la care incercarea de a induce ovulatia cu medicamente de prima linie (letrozol) nu a avut succes sau este contraindicata. De asemenea, procedura de drilling ovarian se mai recomanda cand raspunsul la clomifen/letrozol a fost unul suboptim si se doreste o alternativa la gonadotropine pentru a limita riscul de sarcini multiple.

Procedura de drilling ovarian poate fi o optiune utila si cand accesul la monitorizarea intensiva sau la fertilizarea in vitro este limitat, date fiind costurile destul de ridicate, oferind o alternativa terapeutica posibila in vederea obtinerii ovulatiei timp de mai multe luni dupa interventie.

Scopul final al interventiei este de a induce ovulatia si, astfel, posibilitatea de a obtine o sarcina viabila. Pe de alta parte, procedura de drilling ovarian are implicatii si asupra sanatatii generale a femeii cu SOPC – pozitive, bineinteles. Pacienta „ideala” trebuie sa fie informata complet in ceea ce priveste beneficiile si riscurile procedurii, sa aiba o varsta reproductiva favorabila si sa nu prezinte alte cauze majore de infertilitate – factor tubar sever, spermograma partenerului sa nu fie foarte modificata si sa aiba un indice de masa corporale in limite cat mai normative.

Drilling ovarian – beneficii si avantaje

Prin reducerea productiei ovariene de androgeni si normalizarea semnalelor gonadotrope, intr-un fel ovarele „reinvata” sa selecteze foliculul dominant in vederea ovulatiei. Efectul procedurii de drilling ovarian poate persista luni sau chiar peste un an la unele paciente, oferind posibilitati prelungite de conceptie naturala, fara injectii specifice fertilizarii in vitro si fara monitorizarea frecventa, pe termen lung.

Restabilirea ovulatiei spontane

Cel mai important beneficiu al procedurii de drilling ovarian este restabilirea ovulatiei la foarte multe paciente cu infertilitate anovulatorie secundara SOPC. Numeroase studii arata o crestere a ratelor de ovulatie si sarcina dupa drilling ovarian, mai ales la femeile cu SOPC diagnosticat si hiperandrogenism marcat. Pentru multe paciente, menstruatia se regularizeaza dupa drilling-ul ovarian, ceea ce creste sansele de conceptie naturala.

Risc mult mai mic de sarcini multiple fata de gonadotropine

Comparativ cu stimularea cu gonadotropine, procedura de drilling ovarian prezinta rate relativ similare de succes, dar cu un risc substantial mai mic de sarcini gemelare sau multiple, deoarece ovulatia are loc, de obicei, monofolicular. Aceasta este o diferenta importanta pentru siguranta mamei si fatului.

Fara sindrom de hiperstimulare ovariana

Spre deosebire de tratamentele injectabile, procedura de drilling ovarian nu prezinta riscuri de a duce la sindrom de hiperstimulare ovariana. Pentru femeile cu SOPC, care oricum deja sunt susceptibile la un raspuns exagerat la gonadotropine, acesta este un important avantaj.

Povara mai mica de monitorizare si costuri cumulative

Dupa interventie, multe paciente ovuleaza fara a fi necesare ecografii seriate sau dozari hormonale repetate, ceea ce reduce costul si stresul asociate cu menstruatiile stimulate. Intr-un context dat de resurse limitate, procedura de drilling ovarian poate fi o alternativa inainte de a apela, intr-o ultima instanta, la fertilizarea in vitro.

Posibil efect favorabil pe profilul hormonal

Scaderea testosteronului si raportului LH/FSH dupa drilling ovarian s-a corelat, in unele cazuri, cu rezultate clinice mai bune: ameliorarea simptomelor tipice SOPC inclusiv acneea, rezistenta la insulina. Totusi, nu vorbim despre un tratament univers al simptomelor de hiperandrogenism, dar pentru o subcatergorie de paciente, ameliorarea poate fi observata.

Drilling ovarian – riscuri si complicatii

Nicio interventie nu este lipsita de riscuri, iar decizia trebuie cantarita atent. Complicatiile care pot aparea imediat dupa drilling ovarian laparoscopic sunt sangerarea, infectia sau chiar leziuni ale organelor vecine, tipice oricarei laparoscopii.

In plan specific, energia termica poate induce aderente pelvine; de aceea, se folosesc setari mai „economice” si un numar limitat de perforatii, pentru a limita riscul. Un subiect intens discutat este impactul asupra rezervei ovariene: unele studii raporteaza scaderea tranzitorie a AMH-ului (hormonul anti-müllerian), interpretata drept semn al „normalizarii” functiei intr-un ovar SOPC – totusi, energia excesiva sau prea multe puncte de perforatie pot reduce inutil rezerva ovariana, cu risc de insuficienta ovariana prematura.

Balanta risc-beneficiu trebuie sa aiba in vedere si ca beneficiul clinic poate sa se estompeze in timp, ovulatiile redevenind neregulate, ceea ce impune un plan pe termen lung.

Cat de eficient este drilling-ul ovarian?

Multe studii au comparat procedura de drilling ovarian cu gonadotropinele la femeile cu SOPC rezistent la clomifen si nu s-au gasit diferente semnificative in ratele de obtinere a unei sarcini. Diferenta importanta a fost cea de siguranta: o reducere marcata a sarcinilor multiple la femeile care au optat pentru drilling ovarian.

Sarcina de a obtine o sarcina este comparabila cu injectiile, dar cu riscuri mai mici de a obtine o sarcina multipla care necesita monitorizare intensa. Eficacitatea, insa, variaza in functie de o serie de criterii si de profilul specific al fiecarei femei.

Factori care influenteaza succesul

Greutatea corporala este un determinat puternic pentru succesul procedurii de drilling ovarian. Datele arata ca femeile cu SOPC si IMC mai mare, in special peste 35 kg/m², au rezultate ceva mai reduse comparativ cu femeile cu greutate normala sau moderat supraponderale.

Nivelurile crescute de LH sau androgeni par sa prezinte un raspuns mai bun la interventie, insa AMH foarte ridicat poate sugera un raspuns mai modest. Varsta sub 35 de ani si o durata relativ mai redusa a infertilitatii se asociaza cu rezultate mai bune. Aceste reguli nu sunt absolute, insa ne ajuta sa personalizam recomandarea.

Ce alte alternative exista?

Inainte de chirurgie, raman esentiale recomandarile precum activitatea fizica regulata, scaderea ponderala cu 5-10%, care pot restabili singure ovulatia. Letrozolul este prima alegere pentru a induce ovulatia, cu rate de succes superioare clomifenului si un profil de siguranta mai bun.

Metforminul imbunatateste sensibilitatea la insulina si poate fi folosit drept adjuvant in vederea inducerii ovulatiei. Cand ovulatia nu se obtine, urmatorul pas poate fi stimularea ovariana care implica gonadotropine, cu protocoale de doza redusa pentru a limita raspunsurile exagerate.

In situatiile in care exista si alti factori de infertilitate sau cand varsta (sau rezerva ovariana) ne impun accelerarea parcursului, fertilizarea in vitro ramane standardul, avand sanse superioare in obtinerea unei sarcini.

Comparatie cu alte tratamente

Daca analizam din prima eficacitatii, drilling-ul ovarian si gonadotropinele au eficienta relativ similar la femeile rezistente la clomifen in ceea ce priveste sansele de sarcina, diferenta majora fiind ca drilling-ul ovarian reduce aproape la minimum riscul de sarcini multiple. Chiar si avand in vedere protocoale prudente, gonadotropinele pastreaza riscul de sarcini multiple.

Comparativ cu letrozolul, drilling-ul ovarian nu este un substitut de prima linie; letrozolul este oral, reversibil si eficient pentru multe paciente, motiv pentru care ghidurile il recomanda drept alternativa initiala de tratament, inainte de drilling ovarian laparoscopic.

In raport cu fertilizarea in vitro, drilling-ul ovarian este mai putin invaziv si mai accesibil, insa are limitari in ceea ce priveste eficienta in contextul infertilitatii din alte cauze (probleme tubare sau spermograma alterata). De aceea, selectia cazurilor este esentiala: drilling-ul ovarian poate fi foarte eficient la o femeie anovulatorie, tanara cu SOPC „pur” si fara alte obstacole care stau in calea obtinerii unei sarcini. La o pacienta cu varsta reproductiva avansata, care are si factori suplimentari pentru infertilitate, fertilizarea in vitro este o alternativa mai eficienta.