Laparotomie exploratorie: ce este si cand este necesara

Laparotomia exploratorie este o interventie chirurgicala majora, cu roluri definitorii nu doar in diagnosticarea, ci si in managementul afectiunilor abdominale acute sau cronice. Laparotomia se foloseste in special in situatiile in care metodele imagistice sau testele paraclinice nu asigura informatii concludente privitoare la diagnostic. Aceasta procedura este utilizata foarte frecvent in contextul unui abdomen acut nediagnosticat, al traumelor abdominale sau al suspiciunii unei patologii maligne intraabdominale. In ciuda progreselor in imagistica, tehnica de laparotomie exploratorie ramane standardul de aur in anumite circumstante, fiind ultima etapa diagnostica.

De asemenea, procedura de laparotomie exploratorie are, adesea, si o componenta terapeutica, optandu-se pentru ea in vederea tratarii anumitor afectiuni. Indicatiile laparotomiei sunt variate si complexe, necesitand in prima instanta un rationament clinic riguros. Chirurgii sunt nevoiti sa cantareasca cu atentie beneficiile interventiei de laparotomie exploratorie fata de potentialele riscuri pe cale le ridica: sa tina cont de starea clinica a pacientului, rapiditatea cu care se poate degrada un abdomen acut si necesitatea unui diagnostic etiologic cert. In contextul unei urgente chirurgicale, intarzierea interventiei poate fi letala, iar efectuarea prematura ridica multe riscuri.

Ce este laparotomia exploratorie?

Prin laparotomie exploratorie se intelege acea procedura chirurgicala care presupune, pe scurt, deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie mediana sau transversala. Scopul final este de a vizualiza direct organele intraabdominale si de a identifica cauza simptomelor pacientului. O astfel de interventie poate fi diagnostica – laparotomie exploratorie – sau, in multe cazuri, poate fi si terapeutica, permitand tratarea patologiei descoperite in timpul explorarii. Foarte important de mentionat ca laparotomia exploratorie nu este sinonima cu laparotomia terapeutica. De cele mai multe ori, scopul este de a examina cavitatea abdominala prin laparotomie exploratorie.

Cum se efectueaza procedura de laparotomie exploratorie?

Procedura de laparotomie exploratorie se realizeaza sub anestezie generala, de catre chirurg, si presupune urmatorii pasi tehnici:

• Incizia

Se face o incizie la nivelul peretelui abdominal. Se prefera, de cele mai multe ori, incizia xifo-pubiana mediana, care asigura acces complet la intreaga cavitate abdominala. Alte variante mai pot fi incizia paramediana, transversala sau subcostala (in functie de suspiciunea patologica).

• Explorarea sistematica

Ulterior, procedura de laparotomie exploratorie presupune examinarea organelor solide – ficat, splina, rinichi – pentru leziuni, tumori, abcese. Se evalueaza ansa intestinala pe toata lungimea sa, pentru a identifica zone de ischemie, perforatie, obstructie, invaginatie sau procese de natura inflamatorie. Se mai inspecteaza mezoul, peritoneul, epiplonul, pelvisul si spatiile localizate in spatele peritoneului. Daca este cazul (suspiciuni oncologice, peritonita), se poate preleva lichid peritoneal pentru cultura, citologie sau biochimie.

• Interventia terapeutica (optional)

Daca se dovedeste a fi necesar, se trece de la laparotomie exploratorie cu scop de diagnostic la laparotomie terapeutica, cu scop interventional. In acest sens, se pot face rezectii, anastomoze, se poate asigura oprirea sangerarii (hemostaza), se pot evacua colectii purulente si hemoragice. In cazurile oncologice, se pot realiza biopsii multiple, stadializarea cancerului, citoreductie sau alte interventii din sfera oncologica.

• Inchiderea cavitatii

Dupa indeplinirea obiectivelor, are loc toaletarea peritoneala cu solutii specifice. Se realizeaza inchiderea peretelui abdominal, in straturi, cu sau fara plasare de drenuri. Durata unei astfel de interventii de laparotomie exploratorie sau terapeutica variaza in functie de mai multe variabile, cum ar fi complexitatea cazului si eventualele interventii terapeutice ulterioare asociate.

Cand este necesara procedura de laparotomie exploratorie?

Exista foarte multe situatii clinice in care se recomanda procedura de laparotomie exploratorie, intr-o prima faza, urmata de componenta terapeutica daca este necesar. De obicei, facandu-se totusi referire strict la componenta exploratorie, laparotomia se indica in situatia in care metodele de natura imagistica nu ofera rezultate concludente sau cand timpul necesar interventiei este prea putin pentru a permite explorari imagistice extinse, care dureaza mult. Cateva dintre indicatiile principale pentru procedura de laparotomie exploratorie sunt:

• abdomen acut nespecific: cand pacientul prezinta dureri abdominale foarte severe, posibile semne de peritonita, febra, leucocitoza, dar fara o cauza evidenta prin investigatii clasice;
• suspiciune de ischemie intestinala: mai ales in prezenta acidozei metabolice, a cresterii de lactat si a durerii disproportionate fata de examenul fizic al pacientului;
• traumatisme abdominale: penetrante (plagi prin impuscare, injunghiere, cu suspiciunea de lezare a organelor intraabdominale), contuzii abdominale cu instabilitate hemodinamica sau semne de hemoperitoneu fara sursa precisa;
• complicatii postoperatorii (dehiscenta anastomotica, abcese intraabdominale, peritonite);
• patologie tumorala: laparotomie exploratorie oncologica (in special pentru carcinomatoze peritoneale, tumori peritoneale, mezotelioame), biopsie peritoneala si stadializare in caz de cancer ovarian, gastric sau pancreatic;
• tuberculoza peritoneala, boli granulomatoase: cand se suspecteaza o patologie de tip cronic, infiltrativa, iar metodele neinvazive de diagnosticare nu ofera rezultate concludente;
• boala inflamatorie intestinala, in forme complicate sau refractare la tratament conservator, in special in boala Crohn.

Prin laparotomie se intervine, de altfel, si atunci cand exista patologii ce nu pot fi operate prin abord laparoscopic (care nu presupune deschiderea peretelui abdominal).

Pregatirea pacientului pentru laparotomie exploratorie

Pregatirea preoperatorie este esentiala in caz de laparotomie exploratorie, care se dovedeste ca necesita si o interventie curativa. Astfel, este redus riscul peri- si postoperator. Pacientului i se recomanda urmatoarele:

• evaluarea clinica completa (stabilirea statusului hemodinamic, a comorbiditatilor, a riscului anestezic);
• analize de laborator: hemoleucograma completa, coagulograma, functia hepatica si renala, ionograma, markeri inflamatori (proteina C reactiva, procalcitonina, mai ales daca se ridica suspiciunea unui context infectios si inflamator);
• imagistica: CT: ecografie, radiografie abdominala, RMN, pentru a orienta interventia, chiar daca nu ofera un diagnostic de certitudine;
• stabilizarea pacientului (daca este necesara).

In ziua interventiei, pacientul nu trebuie sa consume alimente solide. De asemenea, este nevoie de consimtamantul acestuia: pacientul trebuie informat cu privire la natura interventiei, riscurile asociate si posibilitatea efectuarii unor proceduri terapeutice intraoperatorii, daca este necesar (trecerea de la laparotomie exploratorie, la laparotomie terapeutica).

Recuperarea pacientului dupa laparotomie exploratorie

Recuperarea postoperatorie dupa laparotomie exploratorie depinde de tipul interventiei (daca, spre exemplu, a fost necesar sa se intervina si terapeutic), de gradul severitatii afectiunii si de statusul general al pacientului. Monitorizarea postoperatorie imediata presupune:

• monitorizarea semnelor vitale, a diurezei, drenurilor;
• reevaluare (hemoglobina, markerii inflamatori, bilantul electrolitic).

Pacientul este spitalizat, de obicei intr-o sectie de terapie intensiva (dar depinde de caz). Se vor administra antibiotice pentru profilaxie, solutii intravenoase, medicamente pentru ameliorarea durerii. Mobilizarea precoce este importanta pentru a preveni complicatiile tromboembolice si respiratorii. Realimentarea este progresiva – initial intravenos, iar apoi cu lichide clare, urmate de o dieta semilichida si apoi normala, in functie de tranzitul intestinal. Durata spitalizarii este, de obicei, de 5-10 zile, dar poate fi mai lunga in cazurile mai complexe. Dupa ce a fost externat, pacientului i se recomanda:

• sa evite efortul fizic intens in primele saptamani, sa evite sa ridice greutati;
• sa ingrijeasca atent zona in care s-au efectuat inciziile, sa o mentina cat mai curata si uscata;
• sa urmareasca cu atentie eventualele semne de infectie (cum ar fi febra, inrosirea zonei de la nivelul inciziei, aparitia puroiului sub forma unui drenaj galbui).

Timpul de recuperare dupa interventia de laparotomie exploratorie si terapeutica difera de la o persoana la alta. In medie, recuperarea completa are loc in aproximativ 6-8 saptamani.

Laparotomie exploratorie – complicatii si riscuri asociate

Fiind o interventie chirurgicala majora, laparotomia exploratorie (mai ales cand se face trecerea la cea terapeutica) implica si un risc semnificativ de complicatii – in special la pacienti care au deja un context fragil, au comorbiditati sau in context septic.

Complicatii intraoperatorii:

• leziuni iatrogene ale organelor intraabdominale (intestin, vezica, ureter, vase);
• hemoragii extinse.

Complicatii postoperatorii:

• infectii ale plagii, abcese intraabdominale;
• dehiscenta plagii sau evisceratie;
• fistule intestinale;
• ocluzie intestinala secundara aderentelor;
• complicatii respiratorii (atelectazie, pneumonie), tromboembolice (tromboembolism venos profund, embolie pulmonara);
• disfunctie multipla de organe in contextul sepsisului sever.

Mortalitatea dupa laparotomie exploratorie (initial) care a fost schimbata spre cea terapeutica este de 5-25%, variind in functie de indicatia interventiei, severitatea patologiei de baza, dar si de statusul preoperator al pacientului. Prognosticul este dictat de rapiditatea interventiei, pe de o parte, dar si de calitatea managementului perioperator, intraoperator si postoperator.

Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525961/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11749491/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9264375/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7568626/

https://www.americanjournalofsurgery.com/article/0002-9610(68)90497-2/abstract