Sindrom Goodpasture: ce este, cauze, simptome, diagnostic si solutii

Sindromul Goodpasture, deseori denumit si boala anti-membrana bazala glomerulara (abreviat anti-GBM), este o afectiune autoimuna rara, dar foarte severa, caracterizata printr-o agresiune imunologica indreptata impotriva membranei bazale glomerulare si, in unele cazuri, impotriva membranei bazale ale alveolelor pulmonare. Diagnosticul de sindrom Goodpasture face parte din categoria vasculitelor pauci-imune, dar spre deosebire de granulomatoza cu poliangeita sau poliangeita microscopica, implica in mod specific prezenta autoanticorpilor anti-GBM, ceea ce ii confera patogenie distincta si un prognostic medical particular, dependent de multe variabile.

Afectarea renala se manifesta sub forma unei glomerulonefrite rpaid progresive (RPGN) si cea pulmonara se manifesta, de obicei, prin hemoragie alveolara difuza. Pacientul cu acest sindrom Goodpasture poate prezenta simptome care mimeaza alte boli sistemice si necesita o abordare diagnostica prompta si precisa, intrucat intarzierea tratamentului poate duce la complicatii cum sunt insuficienta renala ireversibila sau deces prin complicatii respiratorii severe. De asemenea, importanta acestui sindrom in practica medicala deriva nu doar din gravitatea evolutiei sale, ci si din caracterul potential reversibil al afectarii organice, daca este identificat si tratat precoce.

Ce este sindromul Goodpasture si cum apare?

Prin sindrom Goodpasture se intelege o boala autoimuna sistemica in care, ca in orice alta boala autoimuna, sistemul imunitar produce autoanticorpi indreptati impotriva propriilor structuri. In sindrom Goodpasture, este vorba despre autoanticorpi IgG care sunt indreptati impotriva unei componente structurale specifice a membranei bazale glomerulare a rinichilor, si anume lantul α3 al colagenului de tip IV. Aceasta proteina este vitala pentru asigurarea integritatii structurale a membranelor bazale din rinichi, dar si din plamani. De altfel, pot fi intalnite doua forme care descriu aceasta afectiune, dupa cum urmeaza:

• forma renala izolata (doar cu glomerulonefrita rapid progresiva);
• sindromul reno-pulmonar (cu afectare pulmonara concomitenta, nu doar renala, ceea ce in mod strict defineste sindromul Goodpasture).

Autoanticorpii produsi se leaga de membranele bazale de la nivelul rinichilor si alveolelor, ceea ce declanseaza un proces inflamator local intens, cu distrugerea ulterioara a membranei bazale si aparitia glomerulonefritei necrozante si crescents (semiluni epiteliale) in glomeruli. La nivel pulmonar atacul induce hemoragie alveolara prin compromiterea barierei alveolo-capilare. De fapt, aceasta boala este clasificata drept o vasculita a arterelor mici cu autoanticorpi anti-GMB (anti-membrana bazala) si se distinge de alte tipuri de vasculite autoimune prin depuneri liniare de IgG pe membrana bazala glomerulara, evidentiate prin metode de imunofluorescenta.

Sindrom Goodpasture – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la sindrom Goodpasture implica interactiunea complexa intre o predispozitie genetica si factorii de mediu, care duc la alterarea tolerantei imunologice fata structurile proprii organismului (structuri self). Pe plan genetic, cel mai frecvent este implicata o varianta alelica HLA-DRB1*1501, prezenta la majoritatea pacientilor caucazieni cu sindrom Goodpasture. Se pare, de asemenea, ca exista mai multi factori declansatori de mediu care stau la baza aparitiei reactiei autoimune:

• infectiile respiratorii virale sau bacteriene, in special cele care pot afecta epiteliul alveolar, cum ar fi pneumonia, infectia cu Influenza (in special de tip A), bacteriemia;
• inhalarea de cocaina;
• expunerea la fumul de tigara, hidrocarburi volatile sau alti inhalanti industriali;
• traumatisme pulmonare, iradiere sau tratamente chimioterapice cu alchilante;
• litotripsia extracorporeala cu unde de soc.

Se observa o incidenta usor mai crescuta a diagnosticului de sindrom Goodpasture la populatia de sex masculin. Sindromul are o distributie bimodala pe varste – incidenta maxima este atinsa in jurul deceniilor 3 si 6 de viata. De remarcat faptul ca pacientii mai tineri cu sindromul acesta tind sa fie mai predispusi la afectarea pulmonara, iar pacientii mai in varsta sunt mai predispusi la afectarea renala. Exista si cazuri de sindrom Goodpasture asociate cu alte boli autoimune si cu alte tipuri de vasculite, in special ANCA-pozitive, ceea ce sugereaza astfel existenta clara a unui continuum intre bolile autoimune sistemice si diagnosticul de sindrom Goodpasture.

Sindrom Goodpasture – simptome si manifestari

Pacientul cu sindrom Goodpasture prezinta un tablou clinic caracteristic in functie de afectarea predominanta – renala sau pulmonara. Boala are adesea un debut acut, uneori fulminant, initial prezentandu-se cu simptome nespecifice: fatigabilitate, stare generala alterata, stari febrile. De obicei, acestea sunt urmate rapid de manifestari reno-pulmonare care pot pune viata in pericol.

Afectarea renala

Afectarea renala a pacientului cu sindrom Goodpasture poate duce la urmatoarele simptome:

• hematurie (prezenta de sange in urina) microscopica sau macroscopica;
• proteinurie (de obicei subnefritica, dar poate atinge niveluri nefrotice);
• oligurie (scaderea cantitatii de urina eliminata) sau anurie progresiva;
• crestere rapida a valorilor creatininei serice;
• edeme periferic, hipertensiune arteriala;
• eruptii cutanate pruriginoase, cianoza.

Glomerulonefrita rapid progresiva cu semiluni glomerulare in peste 80% din glomeruli este un semn histopatologic evident, identificat pe probele de biopsie renala.

Afectarea pulmonara

Pe de alta parte, daca pacientul cu sindrom Goodpasture prezinta si afectare pulmonara, poate acuza urmatoarele:

• tuse persistenta, frecvent cu hemoptizie (tuse cu sange, semnul cardinal);
• dispnee de efort sau chiar dispnee de repaus;
• hipoxemie severa;
• hepatosplenomegalie;
• infiltrate alveolare bilaterale difuze identificabile pe filmul de radiografie toracica;
• anemie secundara hemoragiei pulmonare.

Este important de facut diferenta urmatoare: vorbim despre sindrom Goodpasture doar in cazul in care pacientul prezinta afectare renala si pulmonara simultan, nu izolat. Pacientii mai tineri, de obicei, se prezinta cu simptome renale si pulmonare si tind sa fie in stare critica la momentul prezentarii. Pacientii cu varsta de peste 50 de ani tind sa se prezinte doar cu glomerulonefrita, cu evolutie mai putin severa.

Sindrom Goodpasture – protocol de diagnostic

Stabilirea diagnosticului de sindrom Goodpasture se bazeaza pe corelarea manifestarilor clinice si a rezultatelor analizelor de laborator, completate de investigatii imagistice si biopsia tisulara.

Teste serologice

• anticorpi anti-GMB (IgG): marker specific, prezent la >90% din pacientii diagnosticati cu sindrom Goodpasture (titrul crescut se coreleaza cu activitatea bolii);
• ANCA (anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor): pozitivi la 10-40% dintre pacientii cu acest sindrom Goodpasture (prezenta lor defineste formele dual-pozitive ale bolii);
• creatinina serica, uree, estimarea ratei filtrarii glomerulare;
• sumar de urina: hematurie, cilindri hematici, proteinurie;
• hemoleucograma: anemie normocrom-normocitara (frecvent severa);
• gazometrie arteriala: evidentiaza hipoxemie in cazurile cu afectare pulmonara.

Investigatii imagistice

• radiografia toracica sau CT-ul pulmonar: evidentiaza infiltrate alveolare bilaterale difuze si lipsa cavitatiilor sau adenopatiilor semnificative;
• ecografia renala: rinichi de dimensiuni normale sau usor reduse, fara modificari specifice.

Biopsia renala (standardul de aur)

• histologic: glomerulonefrita necrotizanta, crescents in peste 50% din glomeruli;
• imunofluorescenta: depunere liniara de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare.

In cazurile de sindrom Goodpasture cu afectare pulmonara izolata, lavajul bronhoalveolar tinde sa evidentieze prezenta siderofagelor, ceea ce confirma hemoragia alveolara anterioara. Totusi, dupa cum deja s-a mentionat, nu putem vorbi despre sindrom Goodpasture la pacientul care nu prezinta simultan ambele tipuri de manifestari (renale si pulmonare).

Sindrom Goodpasture – alternative de tratament

Tratamentul sindromului Goodpasture este o urgenta terapeutica, dat fiind riscul de complicatii, si se bazeaza pe trei piloni fundamentali: eliminarea autoanticorpilor circulanti din sangele unui pacient cu sindrom Goodpasture, supresia raspunsului imun, mentinerea functiei organelor care au fost afectate.

Plasmafereza (plasmafereza terapeutica)

Reprezinta terapia de prima linie pentru eliminare autoanticorpilor anti-GMB. Plasmafereza se realizeaza prin extragerea plasmei sanguine, filtrarea acesteia pentru eliminare autoanticorpilor si reintroducerea acesteia in circulatie. Se recomanda zilnic sau la 1-2 zile, timp de aproximativ 2-3 saptamani, pana cand titrul de autoanticorpi scade. Se asociaza cu administrarea de plasma congelata sau de albumina, in functie de statusul hemodinamic al pacientului.

Imunosupresia sistemica

Presupune corticoterapie intravenoasa (metilprednisolon 500-1000 miligrame pe zi, timp de 3 zile), urmata de administrare orala de prednison in doze descrescatoare. Ciclofosfamida pe cale intravenoasa sau orala este eficienta pentru inhibarea proliferarii limfocitelor si, prin urmare, a prevenirii sintezei de noi autoanticorpi. Rituximab poate fi utilizat in cazurile refractare sau in cazul in care pacientul cu sindrom Goodpasture are intoleranta la ciclofosfamida.

Suportul functional al organelor

Pacientul cu sindrom Goodpasture poate prezenta disfunctii semnificative ale organelor. Drept urmare, poate avea nevoie de hemodializa (in caz de insuficienta renala acuta sau ireversibila), de ventilatie mecanica (in caz de hemoragie alveolara severa cu insuficienta respiratorie acuta). Daca este necesar, pacientul cu sindrom Goodpasture poate avea nevoie de transfuzii de sange si de suport hemodinamic. In formele dual-pozitive (anti-GMB + ANCA), tratamentul de baza se aliniaza protocoalelor pentru vasculite ANCA, cu imunosupresie mai prelungita si necesitate de monitorizare pe termen lung a pacientului cu sindrom Goodpasture.

Sindrom Goodpasture – prognostic, complicatii si riscuri asociate

Prognosticul pacientului cu sindrom Goodpasture depinde in mod esential de variabile precum rapiditatea diagnosticarii si initierii tratamentului. Daca tratamentul este instituit rapid, inainte de pierderea ireversibila a functiei renale sau de aparitia hemoragiei pulmonare masive, in mod obisnuit prognosticul pe termen lung este multumitor. Factorii de prognostic negativ sunt:

• cresterea rapida a creatininei serice (>500 μmol/L la prezentare);
• oligurie/anurie persistenta;
• prezenta semilunilor in >80% din glomeruli;
• absenta raspunsului la plasmafereza dupa 2 saptamani.

Complicatiile pot include urmatoarele:

• insuficienta renala cronica terminala, necesitand hemodializa pe termen lung;
• fibroza pulmonara post-hemoragica;
• infectii severe, secundare imunosupresiei;
• recurenta bolii, mai ales in formele dual-pozitive;
• decesul.

Recuperarea completa este posibila, mai ales la pacientii tineri si fara comorbiditati, desi acestia tind sa prezinte ambele forme de afectare, mai ales cand tratamentul este initiat in primele zile de boala. Monitorizarea titrului de anticorpi anti-GMB si functiei renale/pulmonare, pe termen lung, sunt indispensabile pentru detectarea precoce a recidivelor.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459291/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4925784/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S156899721400278X

https://radiopaedia.org/articles/goodpasture-syndrome

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3159420/