Sindromul Holmes-Adie

Sindromul Holmes-Adie, cunoscut in literatura de specialitate si drept „pupila tonica Adie”, iar in forma sa completa drept „sindromul pupilotoniei Holmes-Adie”, este o tulburare care in mod caracteristic afecteaza pupila, cu manifestari predominant unilaterale si cu debut insidios. Boala este considerata benigna in majoritatea cazurilor, dar simptomele pot persista si influenteaza in mod negativ viata pacientului, in special in ceea ce priveste vederea de aproape si adaptarea la lumina.

Sindromul poarta numele a doi neurologi: William John Adie si Gordon Morgan Holmes. Sunt cei care au descris independent afectiunea in anii ’30 ai secolului XX. Desi sindromul Holmes-Adie nu este frecvent intalnit, prezinta un interes clinic aparte ca urmare a mecanismelor aparte ce stau la baza aparitiei si a manifestarilor clinice particulare, ce il deosebesc de alte patologii neurologice. Cititi in continuare pentru a afla mai multe despre sindromul Holmes-Adie, de la cauze si factori de risc, simptome si manifestari, pana la cum se stabileste diagnosticul sau care sunt alternativele de tratament disponibile. De asemenea, abordam si posibilele complicatii.

Ce este sindromul Adie (sindromul Holmes-Adie)?

Sindromul Holmes-Adie este o afectiune neurologica idiopatica, adica fara cauze cunoscute in general, care se manifesta prin prezenta unei pupile unilaterale dilatate (midriaza). Pupila tinde sa reactioneze lent sau chiar deloc la lumina si in acelasi timp raspunde exagerat la procesul de acomodare (adica la privitul de aproape). Aceasta pupila, denumita „pupila tonica Adie”, uzual este asociata cu pierderea reflexelor tendinoase profunde, in special ale membrelor inferioare, cum ar fi reflexul rotulian.

Adultii tineri sunt in mod obisnuit diagnosticati cu sindrom Holmes-Adie, observandu-se chiar o usoara predilectie pentru sexul feminin. Cel mai adesea afecteaza un singur ochi, desi uneori progreseaza spre afectare bilaterala. Leziunea neurologica primara implica ganglionul ciliar si fibrele parasimpatice postganglionare care controleaza musculatura irisului si muschiului ciliar (responsabile pentru acomodarea vizuala).

Sindromul Holmes-Adie este considerat benign, in sensul ca nu pune viata in pericol si, pe de alta parte, nu progreseaza catre dizabilitati majore. Totusi, simptomele oculare sunt suparatoare si persistente, necesitand ajustari vizuale si initierea unui tratament simptomatic.

Sindromul Holmes-Adie: cauze si factori de risc

Cauzele care duc la sidnrom Holmes-Adie raman necunoscute in majoritatea cazurilor, ceea ce justifica clasificarea sa ca forma idiopatica. Mai multe ipoteze au fost propuse, iar unele studii au reusit sa coreleze afectiunea cu leziuni ale ganglionului ciliar sau cu disfunctii ale radacinilor dorsale ale nervilor spinali.

Ganglionul ciliar este o structura situata in orbita ochiului, care face parte din sistemul nervos parasimpatic si care mediaza contractia pupilei si acomodarea cristalinului. Se presupune ca in sindromul Holmes-Adie are loc o degenerare lenta a neuronilor acestui ganglionul cu afectarea conexiunilor nervoase care regleaza raspunsul papilar la lumina.

Din acest motiv, sindromul Adie-Holmes poate fi cauzat de afectiuni locale care implica orbita si ganglionul ciliar, inclusiv de infectii precum sifilisul, varicela, infectia cu parvovirusul uman B-19, HIV, boala Lyme. De asemenea, se mai poate datora ischemiei secundare granulomatozei limfomatoide, migrenei si arteritei cu celule gigantice. Pacientii cu anumite tulburari autoimune precum sindromul Sjögren, poliarterita nodoasa, sarcoidoza, amiloidiza, lupusul eritematos sau sindromul Guillain-Barré,  boalaVogt-Koyanagi-Harada, sunt mai frecvent diagnosticati.

Relativ recent, au fost raportate 2 cazuri de sindrom Holmes-Adie asociate cu SARS-CoV-2 si se crede ca acest lucru se datoreaza invaziei directe a nervilor ciliari sau ganglionului de catre virus (ca urmare a neurotropismului sau) sau unei reactii imune incrucisate intarziate.

Tabloul clinic al pacientilor cu sindrom Holmes-Adie

Pacientul cu sindromul Holmes-Adie se prezinta cu pupila dilatata (midriaza), de obicei la un singur ochi. Aceasta nu raspunde normal la lumina, desi prezinta un raspuns lent si sustinut de acomodare, adica la privitul de aproape. Acest fenomen mai este denumit si „disociere lumino-acomodativa” si este caracteristic pentru sindromul Holmes-Adie.

In mod tipic, pacientul observa ca are dificultati in a privi a citi de aproape, prezinta oboseala oculara, vedere incetosata si dificultate de adaptare la schimbarile de lumina. De asemenea, in pus fata de anomalia pupilara, se observa frecvent abolirea unor reflexe osteotendinoase, si mai ales a celor de la nivelul membrelor inferioare. Reflexul patelar si ahilean pot lipsi complet sau sunt diminuate foarte mult. Tocmai acest fenomen sugereaza o afectare mai extinsa a sistemului mervos periferic, in special a radacinilor dorsale.

In unele cazuri, pacientii pot acuza fotofobie, ameteli, dureri oculare, senzatia de presiune. De regula, pacientii nu au probleme cu vederea centrala, ceea ce inseamna ca acuitatea vizuala este crutata (in absenta altor patologii oftalmologice).

Diagnosticul de sindrom Holmes-Adie

Diagnosticul este in principal clinic, bazat pe semnele caracteristice de sindrom Holmes-Adie:

• pupila tonica unilaterala (80% din cazuri);
• disociere lumino-acomodativa;
• reflexe osteotendinoase abolite.

Examinarea oftalmologica este esentiala si implica testarea raspunsului pupilei la lumina si la nevoia de acomodare. Metoda diagnostica specifica este aplicarea picaturilor cu pilocrapina (in concentratie de 0,125%), care determina constrictia exagerata a pupilei afectate – nu si a celei normale –, ceea ce indica denervarea parasimpatica.

Alternative de tratament pentru sindromul Holmes-Adie

Nu exista tratament curativ specific pentru sindromul Holmes-Adie, dat fiind faptul ca vorbim despre o afectiune benigna, cu o evolutie lent progresiva si stabila in timp. De altfel, in deosebit de multe cazuri nici nu este necesar tratamentul (daca nu este vorba despre o cauza subiacenta specifica, cum ar fi o infectie virala).

Managementul terapeutic vizeaza ameliorarea simptomelor, in special a celor oculare. In cazul tulburarilor de acomodare si dificultatile la citit, se recomanda ochelari speciali pentru vederea de aproape sau lentile bifocale. In unele cazuri, pacientii cu sindrom Holmes-Adie pot beneficia de picaturi cu pilocarpina in concentratii scazuta, care ajuta la reducerea gradului de dilatare a pupilei si ameliorarea vederii de aproape, dar folosirea lor trebuie facuta cu prudenta si doar la recomandarile oftalmologului.

Daca pacientul se prezinta cu afectare bilaterala sau simptomatologie asociata ce este sugestiva pentru o neuropatie autonoma generalizata, se recomanda o evaluare neurologica mai ampla si, eventual, investigatii suplimentare.

Managementul simptomatologiei in sindromul Holmes-Adie

Pacientilor li se recomanda in special ochelari pentru cititor. Totusi, unii pacienti se confrunta si cu fotofobie – aici se recomanda ochelarii de soare cu filtre UV sau lentile fotocromatice. In cazul in care abolirea reflexelor provoaca instabilitate la mers sau afecteaza echilibrul, se poate apela la exercitii de kinetoterapie.

Picaturile pentru ochi sunt, de asemenea, un aliat de nadejde pentru pacientul cu acest sindrom Holmes-Adie. Acestea reduc senzatia de oboseala oculara si uscaciunea, ajuta la imbunatatirea vederii si amelioreaza senzatia de durere si presiune oculara.

Complicatii la pacientii cu sindromul Holmes-Adie

Diagnosticul de sindrom Holmes-Adie nu are o evolutie progresiva. Nu pune viata in pericol, nu provoaca dizabilitati si nu este asociat cu nicio rata de mortalitate. Pe de alta parte, pierderea reflexelor tendinoase profunde este permanenta si poate progresa in timp.

Majoritatea pacientilor necesita reasigurare dupa confirmarea diagnosticului, deoarece, desi in cazuri foarte rare, sindromul Holmes-Adie a fost asociat cu glaucomul cu unghi inchis. Pe de alta parte, pareza acomodativa se amelioreaza spontan, in timp. Reactia pupilei la stimulul luminos devine mai slaba in timp, odata cu cresterea disocierii lumino-acomodative, insemnand ca si pupila va deveni mai mica odata cu trecerea timpului.

Diagnosticul de sindrom Holmes-Adie pare sa creasca riscul de glaucom cu unghi inchis, ceea ce duce la episoade de vedere incetosata si durere oculara. Tratamentul se bazeaza pe scaderea presiunii intraoculare si iridotomie cu laser pentru a preveni blocarea pupilara. Anterior, a fost raportat ca sindromul Holmes-Adie provoaca ambliopie la copii, ca urmare a transformarii din hipermetropie latenta in hipermetropie activa, ca urmare a parezei acomodative. Ambliopia este gestionata eficient prin corectarea erorii de refractie si terapia de ocluzie.

Concluzie

Sindromul Holmes-Adie este o afectiune neurologica rara, dar bine caracterizata, care tinde sa afecteze pupila si reflexele tendinoase. Totusi, nu pune viata in pericol, iar disconfortul pe care il provoaca pacientului este limitat. Desi nu exista tratament curativ, simptomele pot fi eficient gestionate prin masuri conservatoare. Pacientul diagnosticat cu sindromul Holmes-Adie trebuie sa cunoasca natura in general benigna a afectiunii, dar trebuie informat si de faptul ca exista un risc – desi foarte redus – de a dezvolta glaucom cu unghi inchis.

Parintii copiilor cu sindrom Holmes-Adie trebuie informati cu privire la cat de importanta este monitorizarea continua a acestora, pentru a detecta in timp util erorile de refractie si instalarea anizometropiei, care pot duce la ambliopie daca nu sunt tratate corespunzator.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531471/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4909970/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8917782/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4124337/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1982161/