Amenoree primara – cauze si tratament

Amenoreea (absenta menstruatiei) este normala inainte de pubertate, in timpul sarcinii sau alaptarii si dupa menopauza. Desi frecventa, durata si alte aspecte ale menstruatiei pot varia de la o pacienta la alta, menstruatia este un lucru sanatos, pe cand absenta acesteia poate semnala o problema medicala.

Amenoreea, fie ea amenoree primara sau secundara, nu este o boala, dar poate fi simptomul unor afectiuni, precum tulburarile hormonale, genetice sau structurale. In acest material ne vom concentra asupra cazurilor de amenoree primara, oferindu-va cateva detalii despre factorii care cauzeaza aceasta tulburare si despre optiunile de tratament.

Amenoree primara – generalitati

Menarha este un aspect important al tranzitiei spre pubertate, fiind considerata un semn al sanatatii fizice si emotionale. Debutul menstruatiei sugereaza ca sistemul neuroendocrin si cel reproducator sunt functionale si ca si celelalte modificari fiziologice ale pubertatii evolueaza normal.

La fetele cu amenoree primara menarha nu isi face aparitia. Se estimeaza ca incidenta cazurilor de amenoree primara este cuprinsa intre 0,1 si 0,3%, acestea fiind mult mai putin frecvente decat amenoreea secundara (3-4%).

Menarha apare in general la varsta de 12-13 ani (in decurs de 3 ani de la dezvoltarea sanilor), iar pana la varsta de 15 ani 98% dintre fete au menstruatie.

Se poate suspecta un caz de amenoree primara daca pacienta intruneste oricare dintre urmatoarele criterii:

• absenta menarhei pana la varsta de 15 ani, in ciuda prezentei caracteristicilor sexuale secundare normale (aparitia pilozitatii pubiene, dezvoltarea sanilor etc.);
• lipsa menarhei in decurs de 3 ani de la dezvoltarea glandelor mamare;
• menarha nu a inceput pana la varsta de 14 ani, dar pacienta suspecta de ameniree primara prezinta hirsutism, face exercitii fizice excesive sau pare sa se confrunte cu o tulburare de alimentatie sau o anomalie anatomica;
• lipsa dezvoltarii sanilor pana la varsta de 13 ani.

Daca adolescenta nu prezinta caracteristici sexuale secundare pana la varsta de 14 ani, ar trebui sa solicitati ingrijiri medicale, deoarece poate fi vorba de amonoree primara.

Amenoree primara – cauze

De obicei, cazurile de amenoree primara sunt urmarea unor afectiuni genetice sau anomalii dobandite pe parcursul vietii. Fata se poate confrunta cu amenoree primara din cauza unei anomalii aparute la orice nivel al tractului reproductiv. Lista de potentiale cauze pentru amenoree primara consta in:

• tulburari genetice, cum ar fi sindromul Turner;
• anomalii centrale (hipotalamo-hipofizare);
• insuficienta ovariana primara;
• tulburari in dezvoltarea uterului, vaginului sau himenului;
• intarziere a pubertatii;
• alte tulburari endocrine.

Amenoree primara – diagnostic

Pentru diagnosticul cazurilor de amenoree primara, evaluarea variaza in functie de varsta pacientei si de constatarile medicului la momentul examinarii fizice. Totusi, initial, la toate pacientele care par sa se confrunte cu amenoree primara se recomanda urmatoarele:

• test de urina pentru depistarea unei eventuale sarcini;
• ecografie pelviana (de obicei transabdominala);
• FSH, LH si estradiol seric;
• prolactina serica;
• hormonul seric de stimulare a tiroidei (TSH).

Amenoree primara – tratament

Managementul pentru amenoree primara trebuie sa vizeze remedierea problemelor medicale de baza si prevenirea potentialelor complicatii.

• Amenoree primara indusa de anomalii anatomice

Defectele anatomice reprezinta 20% din cauzele pentru care tinerele fete se confrunta cu amenoree primara, in alte privinte dezvoltarea pubertala fiind normala. Obstructia distala (himenul neperforat si septul vaginal transvers) se manifesta de obicei prin durere pelvina ciclica. In astfel de cazuri, diagnosticul de amenoree primara se stabileste prin examinare fizica.

Pacientele cu astfel de obstructii pot beneficia de tratament chirurgical, dar pot ramane totusi cu unele probleme, cum ar fi endometrioza si aderente pelvine din cauza obstructiei initiale. Persoanele cu anomalii congenitale la nivelul vaginului pot lua in considerare diferite optiuni de management, cum ar fi tehnici chirurgicale sau abordari conservatoare (de exemplu, dilatatoare vaginale). Managementul conservator are succes la 90-96% dintre aceste paciente cu amenoree primara.

Lipsa structurilor Mulleriene este un alt grup de anomalii anatomice care cauzeaza amenoree primara. In acest caz discutam despre sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH).

MRKH (intalnit la una din 4.500 de femei) este un sindrom genetic multifactorial, caracterizat prin agenezie vaginala (absenta vaginului sau prezenta unui vagin anormal) si dezvoltare incorecta a uterului, implicand fie un uter rudimentar, fie chiar absenta acestuia. In astfel de cazuri de amenoree primara, diagnosticul se stabileste prin ecografie sau la imagistica prin rezonanta magnetica (RMN).

Managementul include consilierea psihosociala, crearea unui neovagin (pentru permiterea unei vieti sexuale normale) sau indepartarea resturilor uterine cu endometru activ.

• Amenoree primara indusa tulburari hipotalamice, pituitare si gonadale

Insuficienta ovariana primara sau hipogonadismul hipergonadotrop se caracterizeaza prin disfunctia gonadelor (glandele sexuale).

Dereglarile cromozomiale sunt o cauza binecunoscuta a insuficientei ovariene primare la adolescente, sindromul Turner fiind cel mai frecvent intalnit (afecteaza una din 2.000–4.000 de fete cu amenoree primara). Monosomia clasica (45XO) este de obicei diagnosticata inainte de pubertate, din cauza caracteristicilor distinctive (statura mica, gat palmat, linia scazuta a parului si pieptul scut). Mozaicurile Turner au variatii fenotipice largi, fiind in general descoperite in timpul evaluarii amenoreei. Problemele de sanatate comune ale acestor paciente cu amenoree primara constau in anomalii cardiace si renale, tulburari autoimune (diabet si tiroidita), obezitate, strabism si cataracta. Sindromul Swyer (46XY) este caracterizat prin gonade nefunctionale care nu produc hormoni anti-Mullerian sau androgeni. Alte anomalii cromozomiale si disgeneza gonadala pura 46XX sunt mult mai rare.

Toate fetele cu insuficienta ovariana primara non-iatrogenica ar trebui sa efectueze teste cromozomiale. La pacientele cu sindrom Turner, evaluarile suplimentare includ ecocardiograma, testele oftalmologice, imagistica renala, evaluarile tiroidiene si testele pentru depistarea diabetului. Nu exista un marker validat care sa confirme diagnosticul de insuficienta ovariana primara pe fond imun.

Pentru inducerea pubertatii la adolescentele cu insuficienta gonadala se recomanda doze mici de estrogen incepand cu varsta de 12 ani, cu o crestere treptata a dozei pe parcursul a 2-3 ani. Progestogenul ciclic se adauga 2 ani mai tarziu, dupa dezvoltarea sanilor, pentru a se evita deformarea bustului. Se recomanda inlocuirea adecvata a medicamentelor hormonale in perioada fertila, astfel incat sa se previna osteoporoza, sa se reduca riscul de boli cardiovasculare, sa se normalizeze functia sexuala si sa scada posibilul risc de afectare cognitiva.

Pacientele de varsta reproductiva care nu au hormoni sexuali endogeni (de exemplu, in caz de insuficienta ovariana primara sau sindromul Kallman) necesita terapie hormonala pentru a-si proteja sanatatea sistemelor osos si cardiovascular. Prin urmare, persoanele cu hipogonadism hipogonadotrop si hipergonadotrop necesita de obicei trimitere la un endocrinolog, pentru terapie hormonala pe termen lung.

Un regim de intretinere standard pentru terapia de substitutie hormonala include fie un plasture transdermic de estradiol 100 mcg pe zi, fie estrogen conjugat 0,625 mg oral pe zi. Timp de 12 zile, in fiecare luna, se adauga progesteron micronizat oral, 200 mg pe zi, daca este necesara protectia endometriala.

La adolescentele cu posibile intarzieri de crestere poate fi incercata, timp de 3-6 luni, si terapia cu hormoni pentru initierea dezvoltarii pubertale, dupa care timp de 4-6 luni pacientele pot fi monitorizate pentru a vedea daca apar semne de dezvoltare pubertara si fara administrarea hormonilor exogeni.

De asemenea, pentru mentinerea densitatii osoase, se recomanda 1.200 mg de calciu si 1.000 UI de vitamina D pe cale orala, in fiecare zi, combinate cu exercitii fizice. Un numar mic de paciente cu insuficienta ovariana primara au totusi capacitate reproductiva, asa ca ar putea fi interesate de o metoda contraceptiva. Se recomanda si screeningul pentru afectiunile comorbide (de exemplu, pentru hipotiroidism), deoarece sunt mai raspandite la aceste persoane.

• Amenoree primara indusa de tulburari hipotalamice

Tulburarile hipotalamice sunt reprezentate de hipogonadismul hipogonadotrop asociat secretiei anormale sau inhibarii hormonului de eliberare a gonadotrofinelor (GnRH).

Amenoreea hipotalamica functionala este frecventa la adolescente si apare cand axa hipotalamo-hipofizo-ovariana este suprimata din cauza unui deficit energetic cauzat de pierderea in greutate, exercitii fizice excesive sau stres. In astfel de cazuri de amenoree primara, trebuie sa se verifice daca pacientele sufera de tulburari de alimentatie sau sindroame de malabsorbtie (boala celiaca). Alimentatia echilibrata, greutatea corporala optima si reducerea stresului sunt obiectivele principale ale tratamentului. De obicei, menstruatia se reia la 90% dintre fetele cu greutate corporala sanatoasa. Evaluarea densitatii osoase si suplimentele de calciu/vitamina D sunt, de asemenea, importante.

Alte tulburari includ tumori, sindromul seii turcesti, infectii, traumatisme sau distrugerea autoimuna a hipofizei, dar acestea sunt relativ mai rare la adolescente.

Pentru pacientele cu amenoree hipotalamica functionala aparuta pe fondul tulburarilor de alimentatie poate fi utila consilierea nutritionala si psihologica. Nutritia adecvata si mentinerea unei greutati normale sunt tratamentul preferat pentru pacientele care au amenoree cu aceasta etiologie subiacenta (de exemplu, dieta fara gluten in cazul fetelor cu boala celiaca sau restabilirea greutatii normale in cazul pacientelor cu malnutritie). Terapia cognitiv-comportamentala este eficienta pentru amenoree hipotalamica functionala aparuta din cauza stresului sever.

• Amenoree primara indusa de alte tulburari endocrine

Sindromul ovarelor polichistice este o afectiune endocrina comuna, aparand la 12-21% dintre femeile de varsa reproductiva. Desi este asociat de obicei cu amenoreea secundara, acest sindrom se poate manifesta cu amenoree primara la adolescentele care au niveluri mai mari de androgeni circulanti. Managementul initial include modificari ale stilului de viata, gestionarea simptomelor excesului de androgeni si sprijin psihologic.

Tumorile producatoare de androgeni, hiperplazia suprarenala congenitala cu debut tardiv si sindromul Cushing sunt mai putin frecvente, dar ar trebui luate in considerare cand se efectueaza diagnosticul diferential cu sindromul ovarelor polichistice, in caz de amenoree hiperandrogenica. Atat hipotiroidismul, cat si hipertiroidismul provoaca anomalii menstruale, in timp ce formele mai severe pot duce la amenoree.

Modificarea stilului de viata prin adoptarea unei diete sanatoase si un program de exercitii fizice reprezinta terapia preferata pentru unele afectiuni (de exemplu, in cazul sindromului ovarului polichistic sau al diabetului). Alte paciente cu amenoree primara pot necesita insa tratament farmacologic (de exemplu, in cazul tulburarilor tiroidiene) sau o combinatie a acestor optiuni terapeutice.

La pacientele cu cicluri anovulatorii cronice (de exemplu, sindromul ovarului polichistic), contraceptivele hormonale combinate sunt terapia de prima linie pentru a preveni dezvoltarea hiperplaziei endometriale si a malignitatii si pentru a trata hirsutismul si acneea. Clinicienii ar trebui sa verifice, de asemenea, daca pacientele cu amenoree primara dezvolta hipertensiune arteriala sau un indice de masa corporala crescut. In plus, la fiecare 3-5 ani ar putea fi recomandate teste pentru dislipidemie si modificari ale tolerantei la glucoza.

• Amenoree primara indusa fiziologic sau medicamentos

La pacientele cu aceste etiologii subiacente, cazurile de amenoree primara se rezolva de obicei dupa intreruperea evenimentului fiziologic sau a medicatiei problematice. De exemplu, hiperprolactinemia indusa de medicatie este adesea tratata prin intreruperea tratamentului care a generat aceasta stare. Daca intreruperea tratamentului nu este posibila, se poate lua prudent in considerare un agonist dopaminergic.

Surse:

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/3924-amenorrhea

https://www.ogmagazine.org.au/19/3-19/primary-amenorrhoea/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554469/#:~:text=Most%20of%20the%20underlying%20causes,and%20other%20endocrine%20gland%20disorders