Anevrismul de aorta: simptome, diagnostic si tratament

Anevrismul de aorta reprezinta dilatarea anormala si permanenta a aortei – cea mai mare artera din organism, responsabila de transportul sangelui oxigenat de la inima catre restul corpului.

Din punct de vedere medical, anevrismele aortice, care includ anevrismul de aorta toracica (TAA) si anevrismul de aorta abdominala (AAA), apar atunci cand diametrul aortei creste cu cel putin 50% fata de dimensiunea normala.

Ce este anevrismul de aorta si cum apare?

Anevrismul apare atunci cand peretele aortei slabeste si incepe sa se dilate sub presiunea sangelui circulant. Aorta are un perete elastic, dar anumite conditii pot duce la degradarea structurii sale, in special a stratului mediu (media), care ii asigura rezistenta si flexibilitate. Procesul de formare implica:

• degradarea fibrelor elastice;
• inflamatie cronica;
• stres mecanic crescut asupra peretelui vascular;
• modificarile genetice sau structurale.

Pe masura ce dilatarea creste, peretele devine tot mai subtire si mai predispus la ruptura, ceea ce reprezinta o urgenta medicala majora. Aceasta afectiune este deosebit de periculoasa deoarece, in cazul unei rupturi, rata mortalitatii este extrem de ridata, situandu-se intre 65% si 85%.

Riscul creste odata cu varsta, fiind mult mai frecvent la persoanele peste 65 de ani. Desi incidenta este mai mare la barbati, femeile prezinta un risc mai mare de deces in cazul complicatiilor.

Tipuri de anevrism de aorta

Anevrismele aortice sunt clasificate in functie de localizare.

Anevrism de aorta toracica

Acest tip apare la nivelul portiunii aortei situate in torace. Poate afecta:

• aorta ascendenta toracica;
• arcul aortic;
• aorta descendenta toracica.

Anevrismele toracice sunt adesea asociate cu boli genetice sau degenerative ale tesutului conjunctiv.

Anevrism de aorta abdominala

Este cel mai frecvent tip si apare in segmentul aortei situat in abdomen, de obicei sub arterele renale. Este strans legat de ateroscleroza si de factorii de risc cardiovascular.

Care sunt cauzele si factorii de risc pentru anevrismul de aorta?

Aparitia anevrismului este multifactoriala si implica factori genetici, mecanici si inflamatori.

Factori de risc principali

• sexul masculin;
• varsta inaintata;
• hipertensiunea arteriala;
• fumatul;
• boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC);
• boala coronariana;
• antecedente de disectie aortica;
• predispozitia genetica (aproximativ 20% din TAA au o componenta familiala).

Cauze si mecanisme

• ateroscleroza (cea mai frecventa cauza pentru AAA);
• procese degenerative ale peretelui aortic (mai frecvente in TAA)
• disectia cronica a aortei;
• inflamatii vasculare (vasculite): arterita Takayasu, boala Behçet, arterita cu celule gigante;
• boli de tesut conjunctiv: sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Loeys-Dietz;
• infectii: anevrism micotic (infectios), sifilis (mult mai rar in prezent);
• traumatisme;
• anomalii congenitale: valva aortica bicuspida, anevrismul de sinus Valsalva.

Un alt important aspect este diferentierea mecanismului in functie de localizarea anevrismului:

• daca este deasupra ligamentului arterial, cel mai probabil are la baza procese degenerative;
• daca este sub acest nivel, cel mai probabil este vorba de implicatiile aterosclerozei.

Anevrismul de aorta abdominala este strans asociat cu ateroscleroza, inflamatia vasculara si cu degradarea colagenului si elastinei din peretele aortei. Poate fi inflamator, asociat cu disectia cronica sau sub forma de pseudoanevrism post-traumatic sau post-chirurgical.

Cum se manifesta anevrismul de aorta?

Simptomele sunt in stransa dependenta de tipul anevrismului.

Anevrismul de aorta abdominala

In majoritatea cazurilor, este asimptomatic si descoperit intamplator la investigatii imagistice efectuate pentru alte probleme. Totusi, pot aparea:

• durere abdominala difuza;
• durere lombara persistenta;
• senzatie de pulsatie in abdomen;
• masa abdominala pulsatila (in anevrismele mari).

Anevrismul de aorta toracica

Simptomele sunt mai variate si depind de dimensiune si localizare:

• durere toracica profunda;
• durere interscapulara;
• tuse persistenta;
• dispnee (dificultati de respiratie);
• disfagie (dificultati la inghitire) ;
• raguseala (prin compresia nervului laringeu recurent).

Ruptura de anevrism de aorta este o urgenta majora!

Ruptura reprezinta cea mai grava complicatie si poate duce rapid la deces. Manifestarile includ:

• durere brusca, intensa (abdominala sau toracica);
• hipotensiune severa;
• stare de soc;
• pierderea constientei.

Aceasta este o urgenta medicala care necesita interventie imediata, deoarece este asociata cu un risc ridicat de deces.

Cum se diagnosticheaza anevrismul de aorta?

Diagnosticul se bazeaza pe metode imagistice moderne. Investigatii utilizate includ:

Ecografia abdominala

• metoda de screening;
• neinvaziva, rapida, cu rezultate fidele diagnosticului.

Tomografia computerizata (CT)

• standardul de aur;
• ofera medicului detalii precise privitoare la dimensiunea si localizarea anevrismului.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

• este o alternativa la CT;
• este utila pentru monitorizare.

Angiografia

• se foloseste mai ales in planificarea interventiilor terapeutice ulterioare.

Screeningul pentru anevrismul de aorta

Screeningul nu este obligatoriu, dar se recomanda in special pentru barbatii de peste 65 de ani, fumatori sau fosti fumatori, precum si persoanelor cu antecedente familiale de anevrism de aorta.

Care sunt alternativele de tratament pentru anevrismul de aorta?

Tratamentul se individualizeaza in functie de dimensiunea anevrismului, rata de crestere a acestuia, simptomele pe care pacientul le prezinta si starea acestuia. In functie de caz, alternativele includ urmatoarele:

Monitorizarea indeaproape (watchful waiting)

Se recomanda pentru anevrismele de mici dimensiuni. Monitorizarea pacientului cu anevrism de aorta presupune controale imagistice periodice si controlul factorilor de risc modificabili.

Tratamentul medicamentos

Nu reduce anevrismul, asadar nu are rol terapeutic, dar incetineste progresia si scade riscul de complicatii. In functie de caz, se recomanda antihipertensive (beta-blocante, inhibitori ECA) si tratament cu statine, daca pacientul are hipercolesterolemie dificil de gestionat prin masuri privitoare la stilul de viata. Daca pacientul fumeaza, este imperios sa renunte la fumat.

Tratamentul chirurgical

Este de electie pentru formele severe sau cele prezentate deja cu complicatii, cum ar fi ruptura de anevrism. In functie de caz, se opteaza pentru:

1. Chirurgie deschisa (operatia deschisa de anevrism de aorta)

• vizeaza inlocuirea segmentului afectat cu o proteza vasculara;
• este o procedura invaziva, dar eficienta pe termen lung daca a fost efectuata cu succes.

2. Reparare endovasculara (EVAR/TEVAR)

• este mai putin invaziva;
• presupune implantarea unui stent-graft;
• recuperarea este mai rapida.

Indicatii pentru interventia chirurgicala sunt urmatoarele:

• anevrismul este simptomatic;
• se inregistreaza o crestere rapida a acestuia (>0,5 cm/an);
• are dimensiuni mari: AAA >5,5 cm si TAA >5,5–6 cm.

Care sunt complicatiile si riscurile asociate cu anevrismul de aorta?

Complicatiile apar in special in contextul anevrismelor de mari dimensiuni, prin continuarea expunerii la factori de risc.

Ruptura de anevrism aortic este o complicatie majora!

• mortalitatea este extrem de ridicata;;
• aproximativ 70% dintre pacienti mor inainte de spitalizare;
• in cazul interventiei chirurgicale de urgenta, mortalitatea ajunge la 40%;
• comparativ, mortalitatea prin interventia electiva, inainte de ruptura, este de 4–6%.

Alte complicatii asociate cu anevrismul de aorta

• pseudoanevrism;
• fistule aortice: aortocavala, aortoenterica, aorto-renala (rar);
• embolii distale;
• tromboze;
• infectii (anevrism micotic);
• compresia structurilor vecine;
• deformari osoase (excavarea vertebrala);
• disectia aortica;
• insuficienta aortica;
• compresia mediastinala;
• sindromul de compartimentare abdominala;
• infarctul miocardic;
• insuficienta renala;
• ischemiile de organ.

Pentru anevrismul de aorta toracica, supravietuirea la 5 ani dupa chirurgia electiva este aproximativ 85%, dar rata de supravietuire in regim in urgenta scade la aproximativ 37%.

Recuperarea pacientului dupa operatia de anevrism de aorta

• recuperarea este progresiva si difera de la pacient la pacient;
• necesita monitorizare medicala regulata pe termen lung;
• controlul tensiunii arteriale este foarte important;
• reluarea activitatilor se face treptat;
• se recomanda efortului fizic intens in primele saptamani;
• este recomandata renuntarea definitiva la fumat;
• se recomanda adoptarea unui stil de viata sanatos (dieta, miscare moderata);
• recuperarea vizeaza administrarea corecta a tratamentului prescris;
• se fac controale imagistice periodice (ecografie, CT);
• este necesara recunoasterea rapida a semnelor de alarma;
• respectarea indicatiilor medicului este vitala pentru prevenirea complicatiilor.

Recomandari de screening pentru anevrismul de aorta

Screening-ul pentru anevrismul de aorta este recomandat in special pentru depistarea precoce a anevrismului de aorta abdominala. Vizeaza in principal persoanele fara simptome, dar care au factori de risc predispozanti:

• barbati ≥65 de ani (in special fumatori sau fosti fumatori);
• femei ≥65 de ani cu factori de risc (fumatoare sau foste fumatoare, cu istoric familial);
• persoane cu antecedente familiale de anevrism de aorta;
• pacienti cu boli cardiovasculare (ateroscleroza, boala coronariana);
• persoane cu boli genetice (sindrom Marfan, Ehlers-Danlos) si alte afectiuni predispozante.

Daca rezultatul la ecografie este normal, monitorizarea poate fi oprita. Insa, daca se observa ca exista un oarecare nivel de dilatare a aortei, se recomanda screening-ul astfel:

• in cazul unui anevrism de aorta mic: ecografie la fiecare 6–12 luni;
• in cazul unui anevrism de aorta mediu: ecografie la fiecare 3–6 luni.

Sfaturi pentru a preveni anevrismul de aorta

Desi nu toate anevrismele pot fi prevenite, riscul poate fi redus semnificativ prin adoptarea unor masuri cat mai adecvate. Recomandarile includ in special:

• renuntarea la fumat (cel mai important factor modificabil);
• controlul tensiunii arteriale;
• dieta sanatoasa, saraca in grasimi saturate;
• activitate fizica regulata;
• controlul colesterolului;
• monitorizarea periodica la persoanele cu risc (boli asociate, risc genetic);
• screeningul periodic dupa varsta de 65 ani (barbati, dar si femei, fumatori sau fosti fumatori, antecedente familiale pozitive de anevrism de aorta, boli predispozante).

Bibliografie:

https://radiopaedia.org/articles/abdominal-aortic-aneurysm

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554567/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11380051/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470237/

https://radiopaedia.org/articles/thoracic-aortic-aneurysm