Despre aniridie, o anomalie a ochiului

Aniridia este o anomalie oculara destul de rara, congenitala (prezenta la nastere) sau dobandita, caracterizata prin absenta totala sau partiala a irisului, structura care da culoarea ochiului si este responsabila de controlul cantitatii de lumina care patrunde in ochi. Desi denumirea afectiunii sugereaza lipsa completa a irisului, in realitate, in majoritatea cazurilor de aniridie exista resturi tisulare reziduale de iris, detectabile prin examinari de specialitate. Acest lucru confera deseori pacientului un aspect fenotipic particular, de „ochi negri”. Cu toate acestea, pacientul prezinta un profil clinic variat, intrucat absenta irisului este deseori insotita si de alte anomalii oculare.

Aniridia congenitala are o prevalenta estimata intre 1 la 40.000-100.000 de nasteri, fiind asadar destul de rara, dar severa, cu implicatii extinse asupra dezvoltarii si functiei oculare. Din punct de vedere embriologic, aniridia apare in urma unui defect in formarea structurii irisului in utero, in timpul dezvoltarii fetale, de obicei in urma unei mutatii la nivelul genei PAX6, un regulator-cheie al dezvoltarii ochiului. Majoritatea pacientilor cu aniridie se confrunta concomitent si cu alte patologii oculare severe – hipoplazie foveala, cataracta, glaucom, keratopatie aniridica sau microsferofachie si altele. Prin urmare, se ridica necesitatea unei abordari terapeutice extinse.

Aniridie – ce este si cum apare?

Asa cum s-a mentionat, prin aniridie se intelege absenta congenitala sau, mai rar, dobandita, a irisului. In forma congenitala, se manifesta bilateral, simetric, si face parte dintr-un spectru mai extins de anomalii structurale si functionale ale ochiului. In formele partiale, exista posibilitatea ca irisul sa fie prezent sub forma unui inel subtire sau neregulat de tesut rezidual, nefunctional, cu capacitate redusa de fotoreglare. Embriologic, irisul se dezvolta din mezoderm si ectoderm, in contextul interactiunilor moleculare reglate de gene precum PAX6, o gena cu roluri deosebit de importante, implicata in diferentierea si organizarea mai multor structuri ale ochiului.

Farmacistii Catena recomanda picaturi de ochi Assista Oftapic Advanced biocompatibile, pentru ochi sensibili, uscati, deshidratati si obositi. Picaturi de ochi pe baza de lipozomi si acid hialuronic cross-linkat, fara conservanti, sterile, lubrifiante si hidratante. Solutie oftalmica Assista Oftapic Advanced este compatibila cu toate lentilele de contact.

 

Picaturi de ochi Assista Oftapic Advanced X 10 ml

Vezi detalii

De exemplu, PAX 6 regleaza diferentierea si organizarea retinei, cristalinului, corneei, irisului. Asadar, orice mutatie care afecteaza expresia genei PAX6 conduce la o organizare deficitara a segmentului ocular anterior, cu impact nu doar asupra irisului, ci si asupra dezvoltarii foveale, a sistemului de drenaj trabecular si suprafetei oculare. In cazul afectarii irisului, vorbim despre aniridie. Forma dobandita de aniridie este relativ rara si rezultata, in general, din traumatismele severe la nivelul ochiului sau in urma interventiilor chirurgicale extinse (de exemplu, in context chirurgical ca urmare a exciziei tumorilor irisului sau glaucomului refractar complicat).

Aniridie – cauze si factori de risc

Cauzele exacte care duc la aniridie nu sunt intocmai cunoscute. Totusi, gena PAX6 (gena paired box) localizata pe cromozomul 11p13 joaca un rol foarte important in patogeneza. Aceasta gena este implicat in dezvoltarea mai multor organe, inclusiv ochiul, pancreasul, creierul si maduva spinarii, in timpul dezvoltarii embrionare. Exista mai multe ipoteze privitoare la etiopatogenia acestei afectiuni:

• aniridia poate fi un subtip de colobom al irisului;
• teoria neuroectodermala: se datoreaza unei anomalii a dezvoltarii neuroectodermale, teoria fiind sustinuta de asocierea dintre aniridie si defecte neuroectodermale (absenta muschilor irisului, hipoplazia foveala);
• teoria mezodermala: sugereaza ca exista o anomalie a dezvoltarii tesuturilor mezodermale, cum ar fi hipoplazia nervului optic, dar aceasta teorie nu explica hipoplazi foveala care, de cele mai multe ori, insoteste diagnosticul de aniridie.

Asa cum deja a fost mentionat, principala forma a afectiunii este cea congenitala, prezenta inca de la nastere. Forma dobandita este mult mai rara si izolata. Aniridia congenitala se clasifica in urmatoarele tipuri:

Aniridie congenitala autozomal dominanta

Reprezinta aproximativ doua treimi din cazurile de aniridie congenitala si pana la 85% din totalul cazurilor diagnosticate. Este cauzata de mutatii punctiforme sau deletii in gena PAX6 si de obicei parintii sufera de aceasta afectiune in grade variabile de severitate (hipoplazie subtila a irisului sau colobom al irisului).

Oftapic Allergy este o solutie oftalmica, sterila, lubrifianta, hidratanta, calmanta, protectoare si reconfortanta, izotona, biocompatibila. Aceasta solutie tampon pentru ochi rosii si iritati contine extract fluid de Helichrysum (Helichrysum italicum. Picaturile de ochi Oftapic Allergy contin conservanti. Picaturi de ochi potrivite si pentru lentile de contact, compatibile cu toate lentilele de contact.

 

Picaturi de ochi Assista Oftapic Allergy X 10 ml

Vezi detalii

Aniridie congenitala sporadica

Apare ca urmare a unei mutatii de novo, de la sine, a genei PAX6 (13-33% din cazuri). De cele mai multe ori, se asociaza cu sindromul WAGR (aniridia sindromica), sindrom caracterizat prin deletii extinse ce implica atat gena PAX6, cat si gena WT1, cu un tablou clinic caracteristic:

• [W] tumora Wilms (nefroblastom);
• [A] aniridie;
• [G] gonadoblastom sau anomalii genitale;
• [R] retard mintal.

Aproximativ 25-33% dintre pacientii cu aniridie congenitala sporadica pot dezvolta, inainte de varsta de 3 ani, nefroblastom (riscul creste la pana la 60% la pacientii cu sindromul WAGR).

Aniridie congenitala autozomal recesiva

Reprezinta aproximativ 1-3% din totalul cazurilor de aniridie congenitala. Are deseori asocieri cu ataxia cerebeloasa si cu retardul mintal, in cadrul asa-zisului sindrom Gillespie.

Aniridie – simptome si cum sa o recunoasteti

Tabloul clinic al pacientului cu aceasta afectiune variaza in functie de gradul de severitate, dar si de malformatiile asociate. Pacientii sunt adesea diagnosticati in perioada neonatala – la scurt timp dupa nastere – sau in primele luni de viata, prin aspectul caracteristic al ochilor – o pupila neregulata, larga, cu aspect de „pupila care se contopeste cu sclera”. Printre principalele semne identificabile se numara urmatoarele:

• fotofobie severa, adica o sensibilitate foarte crescuta la lumini nu neaparat puternice, pentru ca irisul indeplineste functia unei diafragme care controleaza nivelul de lumina ce patrunde in ochi;
• scaderea acuitatii vizuale, uneori foarte severa, prin hipoplazia foveala si nistagmus;
• nistagmus congenital, frecvent in primele luni de viata;
• anomalii ale cristalinului, precum cataracta subscapulara anterioara sau ectopia lentis (adica dislocarea cristalinului);
• keratopatie aniridica progresiva;
• glaucom (se dezvolta la pana la 50-70% dintre pacientii cu aniridie);
• ptoza bilaterala.

Manifestarile neurologice sau sistemice pot orienta diagnosticul spre o forma sindromica, cum este sindromul WAGR sau Gillespie. Alte asocieri, desi mai rare, includ probleme cu auzul sau cu functia olfactiva. Forma izolata, cu toate acestea, este cel mai frecvent intalnita.

Farmacistii Catena recomanda picaturi oftalmice Assista Intensive pentru ochi uscati, deshidratati, iritati si obositi.

 

Picaturi de ochi Assista Oftapic Intensive X 10 ml

Vezi detalii

Diagnosticul de aniridie

Diagnosticul de aniridie se stabileste clinic prin examinare oftalmologica complexa. Examenul bimicroscopic evidentiaza absenta completa sau partiala a irisului si alte anomalii asociate cu aceasta afectiune, inclusiv cataracta, displazia foveala, keratopatia. Investigatiile comune sunt urmatoarele:

• tomografia in coerenta optica (OCT): evidentiaza hipoplazia foveala;
• ecografia oculara B-scan;
• tomografia corneana si evaluarea celulelor stem limbare;
• tonometru aplanatic.

Testarea genetica moleculara (secventierea PAX6) este recomandata tuturor pacientilor pentru a se confirma mutatia si evalua riscul familial. In forma congenitala sporadica, tumora Wilms ar trebui exclusa prin ecografie abdominala regulata. Se recomanda si evaluarea genetica in sensul identificarii unei eventuale mutatii WT1 (sindrom WAGR asociat), cu screening regulat. Foarte important este ca si membrii familiei sa fie examinati in contextul suspiciunii acestei afectiuni, data fiind componenta genetica a afectiunii.

Tratament aniridie

Tratamentul aniridiei este unul foarte complex si multidisciplinar. Se axeaza in prima etapa pe mentinerea vederii, prevenirea complicatiilor si imbunatatirea calitatii vietii. Intrucat nu exista in prezent o terapie care sa poata restaura complet irisul, obiectivele terapeutice se concentreaza pe reducerea fotofobiei asociate, corectarea viciilor de refractie, gestionarea glaucomului si, de asemenea, tratarea afectiunilor corneene asociate.

Corectarea optica si fotoprotectia

Pacientilor cu aniridie li se prescriu ochelari cu lentile fotocromatice sau filtre polarizate pentru a reduce fotofobia si imbunatati confortul vizual. Lentilele de contact protetice (colorate opace) „suplinesc” functia de diafragma a irisului, amelioreaza fotofobia si imbunatatesc semnificativ acuitatea vizuala. De fapt, pot fi personalizate estetic pentru a simula un iris normal.

Tratarea glaucomului

Initial se utilizeaza terapie topica antiglaucomatoasa, desi eficienta sa este limitata si variabila. In multe cazuri, este necesara interventia chirurgicala, sub forma de trabeculectomie, implantul de valve drenante sau ciclodestructie. Din pacate, la pacientii cu aniridie tratarea glaucomului este mult mai dificila, necesitand interventii succesive si monitorizare indeaproape.

Tratamentul keratopatiei aniridice

Aplicarea de lacrimi artificiale hidratante si lubrefiante, antiinflamatoare topice, astfel incat sa se asigure homeostazia oculara de suprafata. In cazurile avansate, poate fi necesar transplantul limbal sau se ridica necesitatea keratoplastiei. In momentul de fata, sunt in curs de desfasurare studii privitoare la terapii inovatoare precum cea cu celule stem limbare autologice si terapiile genice.

Chirurgia cataractei

Este indicata atunci cand opacitatea cristalinului afecteaza foarte mult vederea, insa se asociaza cu un risc crescut de complicatii (sinechii, glaucom postoperator). Asadar, este recomandat ca o astfel de interventie sa fie efectuata de chirurgi cu experienta in aniridie si in implantarea de proteze intraoculare personalizate.

Perspective terapeutice emergente

Terapia genica se afla in faza preclinica si vizeaza restaurarea expresiei functionale a PAX6. In egala masura, implanturile artificiale de iris – disponibile in unele centre – pot imbunatati foarte mult aspectul estetic al ochiului, dar si pe cel functional, desi prezinta risc de complicatii, cum ar fi inflamatia sustinuta, glaucomul, dezinsertia irisului.

De mentionat, insa, ca pacientii cu aniridie congenitala sporadica trebuie examinati periodic cu ecografie abdominala pentru tumora Wilms, cu exceptia cazului in care evaluarea genetica pare sa excluda mutatia sau deletia genei WTI. Protocolul propus de screening ecografic este:

• in primii 5 ani de la diagnostic: ecografie abdominala la fiecare 3 luni;
• dupa 5-10 ani de la diagnostic: ecografie abdominala la fiecare 6 luni;
• dupa 10-15 ani de la diagnostic: ecografie abdominala la fiecare 12 luni.

Astfel, in cazul aparitiei tumorii, se poate interveni terapeutic in timp util.

Aniridie – complicatii si riscuri asociate

Din pacate, la pacientii cu aniridie prognosticul vizual este de obicei nefavorabil. Pana la 86% dintre pacientii cu aniridie tind sa aiba o acuitate vizuala de 20/100 sau chiar mai redusa la unul dintre ochi. Cauzele declinului vizual progresiv sunt:

• hipoplazie foveala;
• hipoplazia nervului optic;
• glaucomul;
• cataracta;
• keratopatia.

Diagnosticul de aniridie este complicat de glaucom (pana la 75% dintre pacienti). Acesta apare de obicei intre varsta de 10-20 de ani si nu este observat la nastere. Glaucomul este principala cauza de orbire la pacientii cu aniridie. Tratamentul este complicat, iar aceasta forma este foarte rezistenta atat la tratamentul medical, cat si la cel chirurgical. Alte complicatii pe care pacientii cu aniridie le pot prezenta sunt sindromul fibrozei aniridice, durere cronica la nivelul ochiului si, bineinteles, asocierea cu diferite sindroame (sindromul WAGR, sindromul Gillespie). Pe de alta parte, speranta de viata nu este mai redusa, desi calitatea vietii este foarte mult afectata.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538133/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10798387/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1360/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3449076/

https://www.surveyophthalmol.com/article/S0039-6257(21)00065-5/fulltext

https://radiopaedia.org/articles/aniridia