Disgravidie emetizanta: ce inseamna, cum se manifesta, solutii si recomandari

Disgravidia emetizanta, afectiune cunoscuta si sub denumirea de hyperemesis gravidarum, este o forma severa si invalidanta de greata si varsaturi asociate sarcinii, cu impact major, care foarte des necesita spitalizare si tratament medical sustinut. Chiar daca greata si varsaturile sunt foarte comune in primul trimestru de sarcina, fiind prezente la pana la 70-80% dintre femeile gravide, starea de disgravidie emetizanta se deosebeste prin intensitate si consecinte clinice – afecteaza major starea generala a pacientei, statutusul nutritional, echilibrul hidroelectrolitic si, in cazuri foarte severe, poate avea un impact nefavorabil si asupra evolutiei normale a sarcinii.

Femeile insarcinate se confrunta cu disgravidie emetizanta in general in primul trimestru de sarcina, incepand de regula intre saptamanile 4 si 10 de gestatie, cu un maxim al intensitatii simptomelor in jurul saptamanii a 9-a de sarcina. In formele severe, simptomele pot persista si dupa cea de-a 20-a saptamana de sarcina sau pe intreg parcursul acesteia, desi acest lucru este rar. Conform estimarilor, intre 0,3% si 2% dintre sarcini sunt complicate de disgravidie emetizanta, desi este posibil ca incidenta sa fie mult mai mare, dependenta de criteriile diagnostice utilizate, precum si de posibilitatea de acces a femeilor insarcinate la servicii medicale (multe nu merg la medic).

Ce inseamna disgravidie emetizanta si cum apare?

Prin disgravidie emetizanta se intelege o forma extrema de greata si varsaturi in sarcina. Totusi, pentru a face diferenta de starea comuna considerata fiziologica, insotita de astfel de simptome, este necesar ca din cauza greturilor si varsaturilor sa existe urmatoarele:

• incapacitatea pacientei de a mentine un aport alimentar si hidric adecvat;
• pierdere ponderala semnificativa (≥5% din greutatea corporala pregestationala);
• deshidratare;
• dezechilibre electrolitice;

In cazuri severe de disgravidie emetizanta, se poate ajunge la afectare hepatica si la dezechilibre metabolice extinse, inclusiv acidoza si cetoza. Se presupune ca o contributie foarte importanta la aparitia acestei stari o are nivelul crescut de gonadotropina corionica umana (hCG), hormon secretat de trofoblast in cantitate crescuta in primele saptamani de gestatie. hCG are o structura partial omoloaga cu TSH-ul, iar acest fapt poate explica suprapunerea cu tabloul clinic asociat hipertiroidismului tranzitoriu de sarcina, des intalnit la pacientele cu hyperemesis gravidarum. In plus, fluctuatiile hormonale influenteaza motilitatea gastrointestinal si tonusul sfincterelor.

Estrogenii si progesteronul influenteaza si sensibilitatea centrului emetic, care este responsabil de controlul starii de greata si varsaturi, de la nivelul trunchiului cerebral. Alte mecanisme care au fost propuse implica disfunctia sistemului vestibular, hipersensibilitatea la mirosuri, stresul oxidativ crescut si alterarea functiei mitocondriale. De asemenea, la pacientele cu hyperemesis gravidarum se observa si o corelatie cu modificari ale florei gastrointestinale, precum si cu un raspuns imun exagerat. Componentele genetice ale bolii sunt sustinute de incidenta crescuta a afectiunii la rude de gradul I si asocierea cu anumite polimorfisme genetice, inclusiv GDF15.

Disgravidie emetizanta – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la disgravidie emetizanta nu sunt intocmai cunoscute, dar au fost identificati mai multi factori de risc asociati:

• nivelurile crescute de hCG (sarcina multipla, mola hidatiforma, anomalii trofoblastice);
• primparitatea (risc crescut la prima sarcina);
• istoricul pozitiv de disgravidie emetizanta in sarcinile anterioare;
• obezitatea sau indicele de masa corporala crescut;
• tulburari preexistente de dispozitie, cum ar fi anxietatea si depresia;
• boala de miscare (kinetoza) sau hipersensibilitatea vestibulara, migrenele.

Factorii protectori includ administrarea de multivitamine inainte ca varsta gestationala sa atinga sase saptamani si, foarte surprinzator, fumatul matern. Totusi, ca urmare a faptului ca raportul risc/beneficiu al fumatului in timpul sarcinii inclina evident spre riscurile asociate, este de dorit ca femeia insarcinata, desi este fumatoare, sa nu fumeze in timpul sarcinii.

Disgravidie emetizanta – simptome si manifestari

Pacienta cu disgravidie emetizanta prezinta un tablou clinic dominat de greata puternica si de varsaturi recurente, care pot surveni de mai multe ori pe zi, uneori chiar de mai multe de 3 ori, si care sunt refractare la masurile obisnuite de gestionare ale acestora. Spre deosebire de starea fiziologica de greata matinala in sarcina, varsaturile din disgravidie emetizanta sunt violente si incoercibile, putand duce la imposibilitatea alimentarii si hidratarii orale. Prin urmare, se poate pacientele cu disgravidie emetizanta sa acuze simptome precum:

• deshidratare severa, cu semne clinice evidente (tahicardie, hipotensiune ortostatica, piele si mucoase uscate);
• pierdere semnificativa in greutate, progresiva, in primele saptamani de sarcina;
• dezechilibre electrolitice (hiponatremie, hipokaliemie, alcaloza metabolica);
• cetoza urinara si hipoglicemie;
• transaminaze crescute, in special TGP, ca semn de afectare hepatica tranzitorie;
• hipertiroidism tranzitoriu, cu scaderea TSH si cresterea FT4.

Forma severa de disgravidie emetizanta poate duce la complicatii neurologice prin deficitul de tiamina (vitamina B1), cum ar fi encefalopatia Wernicke, o urgenta medicala cu potential letal. In cazuri extreme, pacientele cu disgravidie emetizanta pot prezenta letargie, confuzie, ataxie, chiar si convulsii.

Disgravidie emetizanta versus greturile si varsaturile normale din sarcina

Pentru o orientare terapeutica adecvata, este important sa se faca diferentierea intre greturile si varsaturile fiziologice din sarcini si disgravidia emetizanta, starea patologica. Greata „normala” are o durata limitata, apare frecvent dimineata, nu interfereaza major cu statusul nutritional si, de asemenea, nu conduce la deshidratare sau la pierdere ponderala semnificativa. In mod uzual, ele tind sa dispara dupa saptamana 12-14 de gestatie si raspund la masuri simple de modificare a stilului de viata. In schimb, in caz de disgravidie emetizanta vorbim despre un diagnostic cu implicatii clinice, stabilit pe seama unor criterii obiective care includ:

• varsaturi frecvente (≥3 episoade/zi);
• incapacitatea de a retine alimente si lichide;
• pierdere in greutate de peste 5% din greutatea corporala de dinainte de sarcina;
• cetoza urinara prezenta, alte dezechilibre electrolitice si deshidratare evidenta clinic.

Utilizarea unor scoruri standardizate, cum ar fi si Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE), ajuta la stratificarea severitatii simptomelor si, astfel, la ghidarea deciziei terapeutice.

Disgravidie emetizanta – solutii de tratament si recomandari pentru gestionare

Alternativele de tratament pentru disgravidie emetizanta se adapteaza in functie de severitatea simptomelor si de impactul sistemic asupra pacientei. Strategia terapeutica include atat masuri farmacologice, cand si non-farmacologice.

Masuri generale si dietetice pentru pacientele cu disgravidie emetizanta

Se recomanda mese frecvente, dar reduse cantitativ, bogate in carbohidrati simpli. Se vor evita alimentele grase si cele condimentate. Pacientelor cu disgravidie emetizanta li se recomanda si consumul de lichide reci, in portii fractionate, cu evitarea ingestiei de lichide in acelasi timp cu alimentele solide. Suplimentarea cu tiamina este obligatorie pentru pacientele care se confrunta cu varsaturi prelungite (>3 saptamani) si foarte dese, pentru a preveni encefalopatia Wernicke.

Tratament medicamentos pentru pacientele cu disgravidie emetizanta

Piridoxina (vitamina B6) este recomandata ca tratament de prima linie, izolata sau in asociere cu doxilamina. Antiemetice (metoclopramida, prometazina, proclorperazina si ondansetron) se pot folosi in functie de raspunsul individual al pacientei cu disgravidie emetizanta. Ondansetron este eficient, dar utilizarea sa in primul trimestru impune precautii din cauza faptului ca exista posibile riscuri teratogene (de exemplu, defecte septale cardiace). Antihistaminicele H1 precum meclizina sau dimenhidrinatul au eficienta variabila. In cazuri grave se pot administra sistemic corticosteroizi (metilprednisolon) pe termen scurt, in general dupa saptamana 10 de sarcina.

Rehidratare si nutritie parenterala sau enterala

Pacientele cu deshidratare severa si dezechilibre electrolitice necesita spitalizare pentru a le fi administrate perfuzii intravenoase cu fluide izotonice, pentru a corecta dezechilibrele de natura electrolitica. Tot intravenos poate fi administrata si tiamina. In cazurile refractare, se impune si nutritia enterala prin sonda nasojejunala sau, mai rar, nutritie parenterala totala.

Disgravidie emetizanta – complicatii si riscuri asociate

Aproximativ 10% dintre pacientele cu disgravidie emetizanta vor acuza simptome, dar cu grade diferite de severitate, de-a lungul intregii sarcini. In astfel de situatii, este important de stiut ca aceasta stare patologica poate duce la complicatii atat pentru pacienta insarcinata, cat si pentru fatul in curs de dezvoltare.

Complicatii materne

Pacientele cu disgravidie emetizanta severa sunt expuse urmatoarelor riscuri:

• deficit de vitamine;
• deshidratare;
• malnutritie;
• encefalopatie Wernicke (deficitul de vitamina B1, care poate duce la deces si la invaliditate permanenta daca nu hipovitaminoza nu este tratata corespunzator).

De asemenea, au existat cazuri, desi foarte rare, in care varsaturile puternice si frecvente au dus la rupturi esofagiene si chiar la pneumotorax. Anomaliile electrolitice sunt ale posibile riscuri la care se expun pacientele cu disgravidie emetizanta – hipokaliemia poate avea efecte extrem de negative. S-a observat ca pacientele cu aceasta afectiune au un risc mai mare de a dezvolta in timpul sarcinii depresie si anxietate, precum si un risc mai mare de depresie postpartum.

Complicatii fetale

Femeile insarcinate care s-au confruntat cu disgravidie emetizanta de-a lungul sarcinii tind sa dea nastere unor copii cu greutate mai mica la nastere decat media generala. Exista, pe de alta parte, studii contradictorii in ceea ce priveste incidenta mai crescuta a nasterilor premature. Au mai fost raportate si situatii de restrictie de crestere intrauterina si, ulterior nasterii, tulburari de atasament matern si impact psihologic negativ asupra relatiei mama-copil. Insa, nu poate fi pus un raport de cauzalitate intre disgravidie emetizanta si astfel de situatii.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532917/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11019608/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10755124/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8785858/