Sinechie uterina (sindromul Asherman): cauze si factori de risc, diagnostic, tratament

Sinechia uterina, cunoscuta si sub denumirea de sindrom Asherman, este o afectiune destul de rara, dar cu impact major asupra sanatatii reproductive a pacientelor. In primul rand, afectiunea face parte din sfera patologiilor ginecologice si presupune formarea patologica a unor aderente intrauterine, care pot varia de la benzi subtiri de tesut fibros, pana la obliterari aproape complete ale cavitatii uterine. Pacienta cu sinechie uterina prezinta, de obicei, tesut cicatricial pe peretii uterului, dar acesta se poate dezvolta si la nivelul cervixului (colului uterin). Patologia a inceput sa fie mai bine inteleasa datorita progreselor medicale in imagistica, in special histeroscopie.

Sinechie uterina – ce este si cum apare?

Sinechia uterina se refera la formarea de aderente fibroase intre peretii opusi ai cavitatii uterine sau ai colului uterin. Aceste aderente apar in urma traumatizarii endometrului – in mod obisnuit dupa interventia de chiuretaj – ducand la regenerarea defectuoasa a mucoasei uterine. In functie de extinderea si densitatea aderentelor, pacienta se poate confrunta cu sinechie uterina usoara, moderata sau severa, conform clasificarii American Fertility Society, dupa cum urmeaza:

• sinechie uterina usoara: putine aderente peliculare, fiind afectata mai putin de o treime din cavitatea uterina, cu menstruatie normala sau hipomenoree asociata;
• sinechie uterina moderata: aderente peliculare si dense, fiind afectate pana la doua treimi din cavitatea uterina, cu hipomenoree asociata;
• sinechie uterina severa: aderente dense care implica peste doua treimi din cavitatea uterina, cu amenoree asociata.

In formele severe, cavitatea uterina poate fi complet obliterata, precum si colul uterin, ceea ce compromite implantarea embrionara sau expansiunea normala a sarcinii. Aderentele patologice sunt formate din tesut fibros, hialinizat, avascular sau, mai rar, pot contine chiar fibre musculare netede. Sindromul Asherman afecteaza direct functionalitatea uterului, influentand fertilitatea, menstruatia si evolutia sarcinii. Adrentele se formeaza in urma lezarii endometrului bazal, care precede regenerarea inadecvata a acestuia si formarea de punti fibroase. Odata lezat acest strat bazal, capacitatea endometrului de a se regenera normal este compromisa, aparand aderentele.

Sinechie uterina (sindromul Asherman) – cauze si factori de risc

Cea mai frecventa cauza care duce la sinechie uterina este trauma iatrogena a endometrului, in special dupa chiuretajul uterin efectuat in contextul unui avort spontan incomplet, al avortului indus sau al unei hemoragii postpartum. Chiuretajul efectuat pe fondul unui endometru inflamat sau infectat creste semnificativ riscul de sinechie uterina. De asemenea, poate sa se dezvolte si dupa tratarea retentiei placentare postpartum (cand placenta nu este eliminata). Alte potentiale cauze pot fi:

• interventiile chirurgicale uterine precum miomectomia, histeroscopia operatorie si rezectia polipilor endometriali, prelevarea probelor de biopsie;
• radioterapia pelvina;
• traumatismele uterine secundare procedurilor de reproducere asistata sau traumatismele ce pot aparea in urma inserarii dispozitivelor intrauterine;
• tuberculoza genitala, schistosomioza (in special in tarile in curs de dezvoltare).

Alte posibile cauze care duc la sinechie uterina sunt cervicita, endometrita postpartum si boala inflamatorie pelvina netratata. Chiuretajul efectuat intr-un uter hipoplazic (uter infantil) pare a fi asociat cu un risc mai mare de afectare endometriala severa si sinechie uterina. Datele indica faptul ca pana la 15% dintre femeile care fac intrerupere de sarcina in primul trimestru si pana la 30% dintre femeile care au nevoie de dilatare si chiuretaj dupa un avort spontan tardiv ajung sa dezvolte ulterior sinechie uterina. Femeile cu anomalii placentare, cum ar fi placenta accreta, au un risc mai mare de a dezvolta aceasta afectiune.

Sinechie uterina – simptome si manifestari

Pacientele cu sinechie uterina sunt de cele mai multe ori asimptomatice si descopera sinechiile doar in cadrul investigarii cauzelor infertilitatii secundare. Cele mai frecvente simptome includ:

• hipomenoree (eliminarea unei cantitati reduse de sange in timpul menstruatiei), amenoree (lipsa menstruatiei), rezultat al obstructiei fluxului menstrual;
• infertilitate secundara, prin imposibilitatea implantarii embrionului in endometrul afectat;
• avorturi spontane recurente, din cauza suportului endometrial inadecvat si vascularizatiei reduse;
• dismenoree, in cazurile in care sinechiile obstructioneaza partial canalul cervical;
• durere pelvina cronica, mai ales in cazurile formarii unui hematometru.

In caz de sinechie uterina severa, pacienta poate prezenta hematometru sau hematocolpos, care se manifesta prin distensie uterina si disconfort pelvin marcat. Simptomele pot imita destul de fidel tabloul clinic asociat altor afectiuni ginecologice, cum ar fi endometrioza si boala pelvina inflamatorie, sindromul ovarelor polichistice. Diagnosticul se stabileste de medicul ginecolog, desi, in prima instanta, suspiciunea acestuia poate fi destul de vaga – medicul ar trebui sa ridice suspiciunea unei astfel de afectiuni mai ales in contextul infertilitatii si dereglarilor menstruale.

Sinechie uterina (sindromul Asherman) – protocol de diagnostic

Histerosalpingografia ramane standardul de aur in diagnosticarea sinechiei uterine. Aceasta va scoate in evidenta intreruperi ale conturului cavitatii uterine, lacune de umplere sau obliterari ale cavitatii. Este, insa, limitata in cazurile de sinechie severa. Ecografia transvaginala scoate in evidenta ecouri endocavitare neregulate, dar are sensibilitate mai limitata in caz de sinechie uterina usoara. RMN-ul pelvin este indicat in cazurile complexe si atipice, intrucat informatiile oferite permit evaluarea structurii uterine si extensia aderentelor. Histeroscopia diagnostica va permite atat vizualizarea aderentelor si clasificarea lor, cat si, deseori, tratamentul simultan.

Tratament sinechie uterina (sindromul Asherman)

Tratamentul sinechiei uterine are doua obiective principale: restabilirea integritatii si anatomiei normale a cavitatii uterine si a functionalitatii endometrului, permitand conceptia naturala sau dezvoltarea normala a unei sarcini. Interventia de electie este histeroscopia operatorie, folosind foarfece, electrocauter, laser pentru disectia atenta a aderentelor sub control vizual direct. Prin aceasta interventie se urmareste refacerea conturului normal al cavitatii uterine. Dupa o astfel de operatie pentru sinechie uterina, se recomanda adoptarea unor masuri adecvate pentru a se reduce riscul reformarii sinechiilor:

• inserarea temporara a unui dispozitiv intrauterin sau a unui balon special pentru mentinerea cavitatii uterine deschise;
• administrarea exogena de estrogeni, pentru a stimula regenerarea endometriala;
• repetarea histeroscopiei dupa 4-6 saptamani pentru evaluarea vindecarii.

In cazurile severe sau recidivante de sinechie uterina, in mod obisnuit sunt necesare mai multe interventii de disectie histeroscopica, in asociere cu tratamente farmacologice si abordarea unui anumit stil de viata. Chiar daca prevenirea cazurilor de sinechie uterina reprezinta in continuare o provocare, pacientele ar trebui educate cu privire la folosirea metodelor de contraceptie (fie contraceptive orale, fie prezervative, sterilet), care joaca un rol important in reducerea ratelor de avort indus si, astfel, in reducerea necesitatii de a se interveni, medical, prin chiuretaj.

Sinechie uterina – prognostic, complicatii si riscuri asociate

Sansele de conceptie naturala si de obtinere a unei sarcini dupa interventia chirurgicala tind sa fie mai mici la pacientele cu sinechie uterina moderata sau severa, dar se pot imbunatati, totusi, in cazul in care cavitatea uterina a fost reconstruita si mai ales daca menstruatia reapare. Chiar daca o cavitate uterina cu aspect normal poate fi observata dupa mai multe interventii de natura chirurgicala, poate dura foarte mult pana cand mucoasa endometriala isi revine la normal. Mai mult decat atat, exista si cazuri in care aceasta nu isi recapata niciodata integritatea fiziologica. In caz de sinechie uterina usoara, sansele de restaurare a fertilitatii sunt mult mai mari.

Sindromul Asherman poate duce la pierderi de sarcina si avorturi spontane repetate, chiar daca s-a interveni chirurgical in vederea reconstructiei uterine. De altfel, riscul de recidiva al acestor sinechii uterine este de 20-60%, in functie de severitatea initiala, chiar si dupa liza adeziunilor. In mod surprinzator, se considera ca femeile cu sinechie uterina au un risc relativ mai mic de a dezvolta cancer endometrial, dar acesta nu ar trebui exclus – unele femei pot dezvolta acest tip de cancer chiar si dupa menopauza. Femeile cu sindromul Asherman au un risc mai mare de complicatii obstetricale: nastere prematura, retentie placentara, placenta accreta, avort spontan.

Sinechie uterina – sfaturi pentru preventie

Cea mai eficienta modalitate de a reduce riscul de sinechie uterina este evitarea chiuretajului, insa acest lucru nu este posibil intotdeauna. In acest sens, se recomanda optarea pentru tehnici moderne de evacuare uterina ghidate ecografic. Infectiile pelvine ar trebui tratate precoce. Mai mult decat atat, la pacientele cu risc de afectare endometriala, postchiuretaj este recomandata administrarea de estrogeni. Pacientele cu istoric de chiuretaje multiple, sarcini pierdute sau de infecti pelvine severe ar trebui monitorizate indeaproape. De asemenea, in caz de infertilitate si amenoree inexplicabila, medicul ar trebui sa mentina un indice ridicat de suspiciune al bolii.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448088/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8706941/

https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-2-8178-0841-3_29

https://www.scielo.br/j/spmj/a/rMfYn59nChzq95fB4RKKKPQ

https://radiopaedia.org/articles/asherman-syndrome