Ulcer tropical: cauze, simptome, metode de diagnostic si tratament

Ulcerul tropical reprezinta o afectiune infectioasa cutanata profunda, cronica, intalnita mai ales in regiunile calde, umede si cu conditii de igiena precara, in special in tarile cu climatul tropical si subtropical. Desi este o patologie relativ rar intalnita in zonele dezvoltate, in multe parti ale lumii incidenta cazurilor de ulcer tropical este in crestere, reprezentand o problema de sanatate publica, in special in randul copiilor si adultilor tineri din mediul rural. Ulcerul tropical are un substrat infectios polibacterian, cu implicarea bacteriilor piogene, dar si a altor microorganisme patogene. Un ulcer tropical apare, de regula, la nivelul membrelor inferioare, gamba sau picior.

Ce este ulcerul tropical si cum apare?

Un ulcer tropical este o leziune cutanata ulcerativa profunda, care apare in urma infectiei unei plagi superficiale (zgarieturi, taieturi, excoriatii) cu o flora microbiana patogena, specifica mai ales climatului tropical. Boala este rezultatul unei infectii acute sau subacute a pielii, care tinde sa progreseze spre necroza tisulara si formarea unui ulcer profund, cu margini subminate, foarte dureroase si adesea inconjurate de inflamatie severa. Aparitia unui ulcer tropical implica foarte des o succesiune specifica de evenimente patologice:

• o leziune minora a pielii (traumatism, intepatura, zgarietura, julitura);
• colonizarea acestei leziuni cu bacterii saprofite sau patogene din mediu;
• dezvoltarea unei infectii bacteriene polimicrobiene, care include de regula Fusobacterium ulcerans, Treponema vincentii, Bacteroides, Mycobacterium ulcerans, Bacillus fusiformis, dar si streptococi si stafilococi piogeni;
• alterarea florei protectoare a pielii si aparitia procesului inflamator extins si profund;
• necroza tisulara, formare de detritus, pierdere de substanta, dezvoltarea unui ulcer profund.

Intregul proces patologic care duce la formarea unui ulcer tropical este favorizat de umiditatea ridicata, de igiena precara, malnutritia si deficientele imunitare ale pacientului (mai ales forma secundara infectiei cu HIV), ceea ce explica incidenta crescuta a bolii in regiunile foarte sarace din Africa Subsahariana, Asia de Sud-Est, Amazonia, Pacificul de Sud si Caraibe. Climatul din aceste zone asigura un mediu ideal pentru proliferarea bacteriilor anaerobe si a altor specii de bacterii care contribuie la formarea unui ulcer tropical.

Ulcer tropical – cauze si factori de risc

Cauza care duce la aparitia unui ulcer tropical este infectia polimicrobiana a unei leziuni initial superficiale, de obicei la nivelul piciorului sau gambei. Cei mai frecventi agenti patogeni ce au fost izolati dintr-o astfel de leziune sunt:

• Fusobacterium ulcerans, considerat agentul principal al ulcerului tropical clasic;
• Treponema vincentii, o spirocheta implicata in procesul de necroza tisulara;
• Bacteroides spp., Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, care provoaca frecvent co-infectii ce contribuie la agravarea leziunii.

In cazuri severe, cu imunodeficienta majora, pot aparea suprainfectii cu Clostridium tetani, cu risc de tetanos si gangrena. Locuitorii din zonele rurale din regiunile cu risc merg frecvent fara a purta incaltaminte adecvata, asadar riscul de leziuni si infectare ulterioara este mai mare. De asemenea, ulcerul tropical trebuie diferentiat de ulcerele leishmaniene si de ulcerele cauzate de micobacterii (ulcerul Buruli, spre exemplu, cauzat de Mycobacterium ulcerans).

Ulcer tropical – simptome si manifestari

Un ulcer tropical are un debut relativ insidios, dar evolueaza rapid spre formarea unei ulceratii dureroase, adanci, cu caracteristici clinice specifice. Initial, pacientul observa o papula, pustula sau o mica excoriatie, care nu se vindeca, ci se extinde progresiv, devenind o leziune ulcerativa. Ulcerul este de obicei localizat pe membrele inferioara, in special pe gamba sau glezna, zonele cele mai expuse la microtraumatisme. Manifestarile tipice unui ulcer tropical includ:

• ulceratie cu margini subminate, de forma ovalara sau neregulata;
• in profunzime ulcerul este necrotic, acoperit cu exsudat purulent, cu miros respingator, fiind lipsit de granulatii;
• ganglionii limfatici regionali pot fi inflamati;
• in cazuri severe pot aparea febra, starea generala alterata si semne de infectie sistemica.

Evolutia unui ulcer netratat este spre cronicizare, cu extinderea leziunii, afectare musculara, la nivelul fasciei si uneori chiar osoasa (osteomielita). Un ulcer tropical rareori se vindeca spontan cu cicatrizare lenta si incompleta, frecvent cu sechele fibroase si deformari functionale cronice. Un ulcer tropical, comparativ cu ulcerele neuropate sau ischemice, se dezvolta la persoane fara comorbiditati vasculare, pe o piele anterior sanatoasa (cu leziuni chiar foarte mici), iar dinamica inflamatorie si infectioasa este mult mai severa.

Diagnosticul de ulcer tropical

Diagnosticul de ulcer tropical este in primul rand clinic, bazat pe simptomele pacientului. Spre exemplu, in cazul in care un pacient a calatorit recent in zone endemice, istoricul sau este foarte important. Explorarile utile de laborator includ:

• hemoleucograma: evidentiaza leucocitoza cu neutrofilie, eventual anemie, cu o crestere a VSH-ului si a proteinei C reactive;
• exsudatul din ulcer: pentru coloratia Gram, cultura aeroba si anaeroba, antibiograma;
• PCR, pentru identificarea agentilor infectiosi specifici, cum ar fi Mycobacterium ulcerans in cazuri suspecte de ulcer Buruli, dar si a speciilor implicate in ulcer tropical.

Biopsia cutanata este indicata in cazurile atipice de ulcer tropical, care nu raspund la tratament, pentru a stabili diagnosticul diferential (leishmanioza cutanata, carcinom scuamos). Imagistica (radiografia osoasa, RMN-ul) este indicata in cazurile suspecte de osteomielita asociata.

Tratament ulcer tropical

Tratamentul ulcerului tropical este individualizat in functie de stadiul bolii. In cazuri severe, in special daca deja s-a ajuns la gangrena, amputarea membrului afectat este inevitabila.

Tratament antibiotic

Se bazeaza pe spectrul polimicrobian specific al unui ulcer tropical. Regimurile antibiotice ce se folosesc in mod obisnuit sunt penicilina G sau ampicilina + metronidazol, cloramfenicol cu doxiciclina, eventual combinatii cu ciprofloxacina sau clindamicina. Durata tratamentului este de aproximativ 10-14 zile, ajustata in functie de severitatea infectiei si de raspunsul clinic.

Debridare chirurgicala

Indepartarea tesutului necrotic este vitala pentru controlul infectiei si facilitarea vindecarii. De altfel, in functie de gradul de extindere al infectii, debridarea poate fi mecanica, enzimatica sau chirurgicala extensiva. Daca deja s-a ajuns la gangrena extinsa, este necesara amputarea zonei.

Tratament local

Se spala zona afectata cu solutii antiseptice (iod povidona, clorhexidina diluata) si sunt aplicate pansamente umede-neutre sau hidrocoloidale. Este de preferat ca in fazele initiale de tratament sa se evite acoperirea zonei cu pansamente ocluzive. In formele foarte extinse, dupa tratament chirurgical, poate fi necesara grefarea cutanata sau reconstructia plastica.

Ulcer tropical – prognostic, complicatii si riscuri asociate

Prognosticul unui ulcer tropical depinde foarte mult de promptitudinea tratamentului si gradul de afectare tisulara. In formele tratate precoce, spre exemplu, vindecarea completa este posibila in cateva saptamani. Totusi, in lipsa tratamentului, boala evolueaza spre cronicizare, ducand la distrugerea extinsa a tesuturilor, la fibroza, cicatrici deformante, chiar complicatii care pot pune in pericol viata:

• osteomielita;
• sepsis in forme avansate;
• deformari functionale ale membrelor;
• amputare, in cazuri extreme.

De asemenea, exista un risc mare de ulceratie recurenta, mai ales la copii. Un alt risc pe care il prezinta pacientii cu ulcer tropical cronic este riscul de malignizare. Conform statisticelor, intre 2-15% dintre pacientii cu ulcere tropicale cronice, care persista mai mult de 3 ani, dezvolta in cele din urma carcinom scuamos.

Ulcer tropical – sfaturi pentru preventie

Preventia cazurilor de ulcer tropical este strans legata de igiena personala, de protejarea pielii, dar mai ales de accesul la ingrijiri medicale in regiunile endemice. Prin urmare, persoanele care calatoresc in zone tropicale si subtropicale, ar trebui sa ia in considerare urmatoarele masuri:

• evitarea mersului descult;
• purtarea articolelor vestimentare care acopera picioarele si mainile, a incaltamintei inchise, in special in medii umede sau cu vegetatie densa;
• ingrijire atenta a oricarei plagi cutanate, oricat de mica ar fi, acoperirea acesteia cu plasture;
• utilizarea antisepticelor pentru dezinfectarea leziunilor;
• evitarea scarpinarii muscaturilor de insecte.

Pentru profesionistii din domeniul sanatatii care lucreaza in regiunile tropicale unde incidenta cazurilor de ulcer tropical este ridicata, educatia sanitara a populatiei locale si promovarea unei igiene personale adecvate raman pilonii fundamentali in preventia acestei boli.

Surse:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/451064/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1840642/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-4362.1988.tb02339.x