Necrobioza lipoidica este o afectiune inflamatorie cronica a pielii, caracterizata prin aparitia unor placi galbui–maronii, bine delimitate, localizate cel mai frecvent la nivelul gambelor. Desi este considerata o boala rara, aceasta prezinta o asociere puternica cu diabetul zaharat, in special cu diabetul zaharat de tip 1.
Cu toate acestea, leziunile pot aparea si la persoane fara diabet, ceea ce demonstreaza ca mecanismele implicate sunt complexe si nu depind exclusiv de nivelul glicemiei.
Ce este necrobioza lipoidica si cum apare?
Necrobioza lipoidica (numita si boala Oppenheim-Urbach) a fost descrisa pentru prima data in anul 1928 de catre Oppenheim, fiind considerata initial o afectiune specifica pacientilor cu diabet zaharat. Pe atunci, acesta a denumit-o dermatitis atrophicans diabeticorum.
Ulterior, au fost raportate numeroase cazuri si la persoane fara diabet, motiv pentru care denumirea a fost simplificata in necrobioza lipoidica, termen utilizat si in prezent, indiferent daca pacientul are sau nu diabet.
Din punct de vedere medical, necrobioza lipoidica reprezinta o boala inflamatorie cronica granulomatoasa a pielii, in care apar modificari structurale importante la nivelul colagenului si al vaselor mici de sange. Procesul debuteaza prin deteriorarea fibrelor de colagen, urmata de formarea unor granuloame inflamatorii, depuneri de lipide si ingrosarea peretilor vasculari.
Leziunile specifice in necrobioza lipoidica incep, de regula, sub forma unor papule sau noduli mici, bine delimitati, de culoare rosiatica sau brun–rosiatica. In timp, acestea se unesc si formeaza placi mai mari, cu margini usor reliefate si un centru galbui, lucios sau cerat.
Pe masura ce necrobioza lipoidica evolueaza, zona centrala devine atrofica, iar vasele mici de sange devin vizibile prin piele (telangiectazii). Aproximativ o treime dintre pacienti dezvolta ulceratii dureroase, mai ales dupa traumatisme minore.
Desi mecanismul care duce la necrobioza lipoidica nu este complet elucidat, cele mai multe dovezi sustin implicarea unei afectari imunologice si vasculare. Inflamatia cronica determina ingrosarea peretilor vasculari, inmultirea celulelor endoteliale si fibroza, ceea ce reduce circulatia locala si favorizeaza degradarea colagenului.
La examenul imunologic au fost identificate depuneri de fibrina, imunoglobuline (IgM) si componente ale complementului in peretii vaselor de sange. La nivel microscopic s-au observat si modificari importante ale colagenului.
Fibrele devin mai putine, isi pierd structura normala si sunt produse in cantitati reduse de fibroblaste, celulele responsabile de sinteza colagenului. Aceste modificari explica aspectul caracteristic al leziunilor si evolutia lor lenta.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru necrobioza lipoidica?
Necrobioza lipoidica este considerata o afectiune multifactoriala, ceea ce inseamna ca apare prin interactiunea mai multor mecanisme. Desi diabetul zaharat reprezinta principalul factor asociat, numeroase studii arata ca sunt implicati si factori vasculari, imunologici, inflamatori si metabolici.
Interesant este faptul ca, desi peste jumatate dintre pacientii cu necrobioza lipoidica au diabet zaharat, doar aproximativ 0,3–1,2% dintre persoanele cu diabet dezvolta aceasta afectiune, ceea ce sugereaza ca prezenta a diabetului nu este suficienta pentru aparitia bolii.
Pe langa diabet, necrobioza lipoidica apare mai frecvent la persoane care prezinta:
- sindrom metabolic;
- obezitate;
- hipertensiune arteriala;
- dislipidemie;
- boala coronariana;
- boala celiaca;
- boli autoimune, in special tiroidita autoimuna;
- sarcoidoza;
- scleroza multipla.
Mai multe teorii incearca sa explice mecanismele care duc la necrobioza lipoidica:
Microangiopatia diabetica
Cea mai cunoscuta ipoteza implica afectarea vaselor mici de sange produse de diabet. Modificarile microvasculare reduc aportul de oxigen si nutrienti catre piele, favorizand degradarea colagenului si aparitia leziunilor specifice in necrobioza lipoidica. Aceste modificari sunt asemanatoare celor intalnite in retinopatia si nefropatia diabetica.
Depunerea imunoglobulinelor si activarea sistemului imun
O alta teorie sustine ca depunerea imunoglobulinelor, a complementului (C3) si a fibrinogenului in peretii vasculari declanseaza inflamatia si modificarile caracteristice necrobiozei lipoidice. Acest mecanism explica de ce necrobioza lipoidica este considerata, cel putin partial, o afectiune mediata imunologic.
Modificarile colagenului
La pacientii cu diabet apar modificari structurale ale fibrelor de colagen, determinate de cresterea procesului de glicare si de legaturile anormale dintre fibre. Aceste modificari contribuie la ingrosarea membranei bazale si la deteriorarea progresiva a tesutului cutanat, ceea ce se intampla si in necrobioza lipoidica.
Alterarea functiei neutrofilelor si macrofagelor
Unele cercetari sugereaza ca migrarea deficitara a neutrofilelor determina activarea excesiva a macrofagelor, favorizand formarea granuloamelor caracteristice pacientului cu necrobioza lipoidica.
Rolul TNF-α si al inflamatiei cronice
Factorul de necroza tumorala alfa (TNF-α), una dintre cele mai importante citokine inflamatorii, este prezent in concentratii crescute atat in sangele, cat si in leziunile pacientilor cu necrobioza lipoidica. Acest lucru sustine implicarea inflamatiei cronice in dezvoltarea si mentinerea bolii.
Care sunt simptomele in necrobioza lipoidica?
Manifestarile apar lent si evolueaza progresiv pe parcursul lunilor sau chiar al anilor. In aproximativ 85% dintre cazuri, leziunile sunt localizate pe fata anterioara a gambelor (regiunea pretibiala), insa pot aparea si pe antebrate, scalp, trunchi, fata sau, mult mai rar, la nivel genital.
Leziunile debuteaza sub forma unor papule mici, ferme, rosiatic–brune, cu diametrul de 1–3 milimetri. Acestea cresc treptat si se unesc, formand placi mari, bine delimitate. Pe masura ce boala evolueaza, placile capata un aspect caracteristic:
- culoare galbuie sau brun–galbuie;
- centru lucios, ceros si atrofic;
- margini usor violacee si reliefate;
- vase de sange vizibile prin pielea subtiata (telangiectazii).
Leziunile sunt frecvent bilaterale si simetrice. In aproximativ 30% dintre cazuri, mai ales dupa traumatisme minore, apar ulceratii dureroase, greu vindecabile si cu risc crescut de suprainfectare.
Evolutia pare mai severa la barbati, care dezvolta ulceratii mai frecvent decat femeile. Pe langa modificarile vizibile, pacientii cu necrobioza lipoidica pot acuza si:
- durere sau sensibilitate;
- prurit;
- senzatie de arsura;
- parestezii;
- diminuarea sensibilitatii tactile;
- transpiratie redusa in zona afectata;
- caderea partiala a firelor de par de pe suprafata placilor.
Un fenomen caracteristic este fenomenul Koebner, prin care apar leziuni noi in zonele traumatizate sau operate. In cazuri foarte rare, leziunile cronice pot reprezenta locul de dezvoltare al unui carcinom spinocelular.
Ce legaturi exista intre necrobioza lipoidica si diabetul zaharat?
In ceea ce priveste momentul aparitiei, necrobioza lipoidica precede diagnosticul de diabet in aproximativ 14% dintre cazuri, apare simultan in aproximativ 24%, iar in aproximativ 62% dintre pacienti se dezvolta dupa ce diabetul zaharat a fost deja diagnosticat.
Desi multi pacienti se intreaba daca un control mai bun al glicemiei determina disparitia leziunilor, studiile nu au demonstrat o relatie directa. Totusi, numeroase cercetari arata ca formele active ale bolii sunt intalnite mai frecvent la persoanele cu un control metabolic deficitar si valori crescute ale hemoglobinei glicate (HbA1c).
Asocierea cu diabetul zaharat de tip 1
Necrobioza lipoidica este intalnita cel mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat de tip 1, desi poate aparea si in diabetul de tip 2. Unele studii sugereaza ca persoanele afectate si de necrobioza lipoidica necesita adesea doze mai mari de insulina si prezinta o evolutie metabolica mai complexa.
Rolul microangiopatiei diabetice
Una dintre cele mai acceptate explicatii este afectarea vaselor mici de sange produsa de diabet. Ingrosarea peretilor vasculari si reducerea circulatiei locale favorizeaza degradarea colagenului, inflamatia si formarea granuloamelor caracteristice bolii. Aceste modificari sunt similare celor observate in retinopatia si nefropatia diabetica, descriind si necrobioza lipoidica.
Asocierea cu alte complicatii ale diabetului
Pacientii cu necrobioza lipoidica prezinta mai frecvent si alte complicatii microvasculare, precum:
- retinopatia diabetica;
- proteinuria si alte forme de afectare renala;
- neuropatia diabetica;
- alte manifestari ale microangiopatiei diabetice.
Prezenta acestor complicatii sugereaza ca necrobioza lipoidica ar putea reprezenta un indicator al afectarii vasculare cronice produse de diabet.
Importanta controlului glicemic
Controlul glicemiei ramane o componenta importanta a managementului pacientului diabetic, chiar daca nu garanteaza disparitia leziunilor cutanate deja existente. Mentinerea valorilor glicemiei si ale HbA1c in limitele recomandate contribuie la reducerea riscului de complicatii vasculare si poate limita progresia bolii, alaturi de tratamentul dermatologic adecvat.
Necrobioza lipoidica si carcinomul spinocelular
Desi necrobioza lipoidica este o afectiune benigna, leziunile cronice, in special cele ulcerate, pot favoriza in cazuri rare dezvoltarea carcinomului spinocelular (carcinomul cu celule scuamoase), un tip de cancer de piele.
Riscul este redus, insa creste atunci cand ulceratiile persista timp indelungat si sunt supuse inflamatiei sau traumatismelor repetate. Printre semnele care pot ridica suspiciunea unei transformari maligne se numara:
- ulceratii care persista mai mult de 6 luni;
- aparitia unor zone ingrosate, hiperkeratozice, la marginea leziunii;
- sangerari spontane;
- cresterea rapida sau modificarea aspectului unei leziuni existente.
Din acest motiv, pacientii cu necrobioza lipoidica necesita monitorizare dermatologica periodica. Daca o leziune isi modifica aspectul sau prezinta caracteristici atipice, medicul poate recomanda dermatoscopie si biopsie pentru excluderea unei transformari maligne. In functie de evolutie si particularitatile fiecarui caz, reevaluarea poate fi indicata la intervale de 3–6 luni
Bibliografie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459318/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10887100/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3401767/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6523472/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2096511/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9422228/