Ghid complet hipoglicemie

Hipoglicemia este o conditie patologica in care concentratia glicemiei (zaharul din sange) este scazuta sub valorile normale. Aceasta stare are implicatii asupra intregului organism si survine nu doar la pacientii cu diabet zaharat (in contextul administrarii gresite a tratamentului pe baza de insulina), ci si la persoanele aparent sanatoase, in contexte particulare. Identificarea precoce a starii de hipoglicemie este esentiala pentru a preveni complicatiile neurologice acute, precum si deteriorarea cognitiva cronica. La pacientii tratati cu insulina sau alte medicamente cu efect hipoglicemiant, hipoglicemia poate constitui un obstacol in atingerea obiectivelor terapeutice.

Aceasta conditie trebuie inteleasa in contextul echilibrului homeostatic complex mentinut intre procesele de aport, stocare si consum al glucozei. In mod fiziologic, concentratia normala este mentinuta printr-o retea de mecanisme hormonale si neuronale, iar o intrerupere a acestora duce la scaderea periculoasa a nivelului de glucoza plasmatica, asadar la hipoglicemie. Intr-un mod paradoxal, tratamentele destinate controlului glicemiei, in particular hiperglicemiei, pot deveni surse iatrogene ale hipoglicemiei, in special in absenta ajustarii corespunzatoare a tratamentului cu insulina la modificarile stilului de viata, la aportul alimentar de glucoza sau activitatea fizica.

Ce intelegem prin hipoglicemie?

Hipoglicemia este definita drept scaderea concentratiei glucozei plasmatice sub nivelurile care sunt considerate normale, scaderea fiind suficienta pentru a induce simptome neuroglicopenice (cauzate de deficitul de glucoza) sau autonome. Conform criteriilor ADA (Asociatia Americana a Diabetului), o glicemie < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) este considerata importanta clinic, mai ales la pacientii diabetici, si necesita interventie terapeutica. Totodata, se poate defini starea severa de hipoglicemie ca acea forma care necesita asistenta externa pentru corectarea deficitului, dat fiind faptul ca pacientul isi pierde starea de constienta sau poate avea inclusiv convulsii.

Mecanismul prin care se poate ajunge la hipoglicemie implica un dezechilibru intre aportul de glucoza (pe cale alimentara) si utilizarea acesteia de catre tesuturi, in special cel cerebral, unde glucoza este principala sursa energetica. In mod normal, organismul contracareaza acesta stare patologica de hipoglicemie printr-un raspuns hormonal. Principalul hormon cu rol in scaderea glicemiei este insulina, secretata de celulele β-pancreatice, care stimuleaza procesul de captare a glucozei de celule si inhiba gluconeogeneza hepatica. In situatii de scadere a glicemiei, acest hormon este suprimat, iar alti hormoni, care cresc nivelul plasmatic de glucoza, sunt secretati.

Care sunt valorile normale ale glicemiei?

In stare de repaus alimentar (pe nemancate), glicemia normala se situeaza in intervalul 70-110 mg/dL (3,9-6,1 mmol/L). Valorile intre 110 si 125 mg/Dl se definesc drept o glicemie a jeun usor alterata, iar valorile peste 126 mg/dL, la cel putin doua masuratori pe nemancate, ridica o clara suspiciune pentru diabet zaharat. Dupa masa, valorile glicemiei pot creste pana la 140 mg/dL, in stransa dependenta de aportul de glucide. Starea de hipoglicemie este problematica in functie de severitate:

• alerta glicemica: < 70 mg/dL;
• hipoglicemie semnificativa: < 54 mg/dL.

In esenta, prin hipoglicemie severa se intelege orice valoare a glicemiei care face ca pacientul sa prezinte disfunctii cognitive ce necesita interventie externa. De exemplu, pierderea starii de constienta face ca pacientul sa nu isi poata asigura pe cont propriu un aport rapid de glucoza in diferite forme, asadar are nevoie de interventie externa pentru a-si corecta hipoglicemia. Pe de alta parte, raspunsul si rezistenta la aceasta stare pot fi diferite de la un pacient la altul.

Hipoglicemie – cauze si factori de risc

Cauzele hipoglicemiei sunt multiple si, didactic, pot fi impartite in doua categorii: hipoglicemia asociata tratamentului antidiabetic si hipoglicemia non-diabetica. Hipoglicemia secundara unui tratament antidiabetic, asadar la diabetici, este cel mai frecvent tip si apare uzual la acei pacienti tratati cu:

• insulina (scurta, medie sau lunga durata);
• sulfoniluree (glibenclamid, glimepirid);
• meglitinide.

Starea de hipoglicemie poate surveni ca urmare a:

• administrarii unei doze excesive (cel mai adesea);
• omisiunii meselor, dar nu si a dozei de insulina;
• practicarii efortului fizic intens;
• consumului de alcool;
• bolii subiacente care altereaza metabolismul glucozei.

Administrarea insulinei trebuie realizata in functie de regimul alimentar, de efortul fizic asociat si de sensibilitatea individuala la insulina. Insulina cu actiune rapida administrata preprandial, adica inainte de masa, fara aport alimentar ulterior, este o cauza frecventa a hipoglicemiei la un pacient cu diabet. Totodata, insulina bazala administrata in exces sau fara ajustari in zilele in care nu s-au consumat suficiente alimente poate duce la hipoglicemie nocturna, care deseori nu este diagnosticata, dar are impact negativ asupra calitatii somnului si functiei cognitive. La pacientii non-diabetici, hipoglicemia poate aparea ca urmare a:

• postului prelungit, malnutritiei;
• tulburarilor hepatice severe;
• tulburarilor endocrine (hipopituitarism, boala Addison);
• tumorilor insulino-secretoare (insulinom);
• alcoolismului cronic;
• efortului fizic foarte intens, fara alimentare ulterioara;
• dupa o interventie bariatrica (asa-zisa hipoglicemie reactiva).

Totusi, mult mai rare sunt cazurile in care se ajunge la scaderea severa a concentratiei glucozei, deseori fiind vorba despre o scadere redusa a glicemiei sub limita inferioara (70 mg/dL) sau in proximitatea acesteia.

Simptome de hipoglicemie la adulti

Manifestarile hipoglicemiei se incadreaza in doua mari categorii: simptome neuroglicopenice, care reflecta scaderea disponibilitatii glucozei la nivel cerebral, si simptome adrenergice (care se mai numesc si autonome).

Simptome adrenergice (fizice, autonome)

Acestea reflecta raspunsul simpato-adrenalinic de contracarare a scaderii glicemiei:

• tremuraturi;
• palpitatii;
• oboseala;
• transpiratii reci;
• paloare;
• foame intensa;
• slabiciune musculara.

Slabiciunea musculara si senzatia marcanta de oboseala sunt simptomele predominante.

Simptome psihice (neuroglicopenice)

Apar deoarece creierul nu mai primeste suficienta glucoza pentru a-si asigura energia functiilor indeplinite:

• stare de confuzie;
• tulburari de vedere (vedere incetosata, vedere dubla);
• tulburari de vorbire;
• tulburari de coordonare;
• comportament bizar, agresiv, apatic;
• convulsii;
• pierderea constientei (coma hipoglicemica).

Aceste simptome sunt predominante in episoadele severe sau la pacientii cu hipoglicemie hipo-simptomatica, o conditie in care semnalele adrenergice sunt diminuate, ceea ce creste riscul ca pacientul sa se accidenteze.

Cum se manifesta crizele de hipoglicemie si cand apar?

Crizele hipoglicemice apar frecvent in urmatoarele scenarii:

• in timpul noptii, mai ales la pacientii cu insulina bazala in exces;
• la 2-4 ore postprandial, in caz de efort fizic intens;
• dupa consumul excesiv de alcool, mai ales pe nemancate;
• daca pacientul omite mesele zilei, dar isi administreaza insulina.

Debutul este de obicei rapid, dar poate fi mascat in cazul neuropatiei autonome diabetice. Una dintre probleme este faptul ca recurenta crizelor determina scaderea pragului de perceptie si de dezvoltare a „hipoglicemiei neconstientizate”, o situatie extrem de periculoasa care impune, de cele mai multe ori, reevaluarea schemei terapeutice.

Tratament hipoglicemie

Alternativele de tratament pentru hipoglicemie se individualizeaza in functie de severitate:

• hipoglicemia usoara pana la moderata (pacient constient): se administreaza 15-20 de grame de glucoza sau carbohidrati simpli (150 mililitri de suc de portocale, 3-4 tablete de glucoza, o lingura de miere), iar dupa 15 minute se verifica glicemia (daca este inca < 70 mg/dL, este recomandata repetarea protocolului alimentar);
• hipoglicemie severa (pacient care si-a pierdut constienta): se administreaza hormonul numit glucagon, 1 miligram (subcutanat sau intramuscular) sau in spital 25-50 mililitri D50W pe cale intravenoasa.

Ulterior corectarii starii hipoglicemiei acute, se impune o evaluare a cauzei (mai ales daca este vorba despre un pacient non-diabetic) si, la un pacient diabetic, ajustarea tratamentului (in cazul in care se impune) sau reeducarea acestuia privitor la modul in care trebuie urmat tratamentul.

Alimente pentru hipoglicemie

Dupa cum se poate vedea, hranirea imediata este principala modalitate de a combate starea patologica de hipoglicemie. In faza acuta, se recomanda:

• glucoza pura (tablete, geluri);
• sucuri de fructe (suc de portocale), bauturi care contin zahar (non-dietetice);
• miere, apa cu zahar;
• bomboane sau alte dulciuri care pot fi consumate rapid.

Dupa stabilizare, este indicata o gustare cu carbohidrati complecsi si proteine, pentru a mentine glicemia la niveluri stabile: o felie de paine cu unt de arahide, biscuiti integrali, iaurt cu fructe, cereale integrale cu lapte. Este important ca aceste alimente sa fie usor accesibile – mai ales in cazul pacientilor cu diabet care sunt expusi riscului de hipoglicemie.

Hipoglicemie – complicatii si riscuri asociate

Starea de hipoglicemie, in special cea severa si sustinuta, poate duce la complicatii grave, cum ar fi:

• neurologice: convulsii, coma hipoglicemica, leziuni cerebrale permanente si ireversibile;
• cardiovascualre: aritmii, infarct miocardic, accident vascular cerebral;
• psihiatrice: anxietate, depresie, frica ulterioara de hipoglicemie, care poate duce chiar la un scenariu in care pacientul evita tratamentul adecvat al diabetului sau este hipervigilent cand vine vorba de acesta;
• sociale: accidente rutiere sau la locul de munca din cauza pierderii constientei, confuziei.

Recurenta episoadelor de hipoglicemie, asa cum s-a mentionat, poate duce la o stare denumita „hipoglicemie neconstientizata”, in care pacientul nu mai percepe simptomele de avertizare ale unui astfel de episod. Prin urmare, creste si riscul de a se ajunge la episoadele de hipoglicemie severa, care ridica risc de coma hipoglicemica.

Hipoglicemie – sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce riscul de a dezvolta un episod de hipoglicemie, se recomanda urmatoarele:

• monitorizarea adecvata a glicemiei, mai ales inainte de mese, exercitii sau inainte de somn;
• identificarea rapida a simptomelor timpurii care indica progresul spre hipoglicemie;
• ajustarea dozelor de insulina in functie de valoarea glicemiei si de aportul alimentar, dar si in functie de efortul fizic practicat;
• evitarea consumului de alcool;
• planificarea meselor regulate si evitarea postului prelungit, o cauza destul de comuna pentru hipoglicemie la non-diabetici;
• utilizarea tehnologiilor moderne pentru pacienti diabetici, cum ar fi senzori de monitorizare continua a glicemiei, pompe cu sisteme de administrare automata a insulinei;
• tratamentul comorbiditatilor asociate la pacientii non-diabetici (insuficienta hepatica, bolile endocrine, insuficienta renala);
• revizuirea tratamentului farmacologic, in special la varstnici sau in cazul unei hipoglicemii recurente;
• pastrarea unui kit de urgenta cu glucagon pentru episoadele severe de hipoglicemie.

De asemenea, este intotdeauna recomand ca pacientul sa aiba asupra sa o sursa rapida de zahar. Cea mai eficienta si accesibila forma o reprezinta tabletele cu glucoza pura, care, odata ce sunt consumate, cresc rapid glicemia peste valorile limitei inferioare.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573079/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8696639/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279137/