Ginecomastie: ce este, ce cauze are, care sunt solutiile?

Ginecomastia este o afectiune endocrinologica care afecteaza exclusiv populatia masculina, in esenta fiind vorba despre cresterea anormala a sanilor. Termenul de „ginecomastie” provine din greaca veche, unde „gynē” inseamna „femeie”, iar „mastós” insemna „san”, insemnand literal „san de femeie”. Denumirea reflecta intocmai aspectul clinic distinctiv al afectiunii: dezvoltare excesiva a tesutului glandular mamar la barbati, ce confera regiunii pectorale conformatia tipica feminina. Ginecomastia nu implica o simpla acumulare de tesut adipos (ginecomastie falsa), ci o inmultire efectiva a componentelor ductale si stromale ale glandelor mamare masculine.

Ce este ginecomastia si cum apare?

Ginecomastia este definita drept hipertrofia benigna a tesutului glandular mamar la barbati, dar in absenta unei etiologii maligne, fiind rezultatul unui dezechilibru de natura hormonala – intre estrogeni (care stimuleaza proliferarea glandulara) si androgeni (care o inhiba). In mod normal, barbatii produc si metabolizeaza atat estrogeni, cat si androgeni, dar acest raport favorizeaza in mod evident activitatea androgenica. Orice proces care perturba echilibrul – fie printr-o crestere a activitatii estrogenice, fie printr-o scadere a activitatii androgenice – duce, printre altele, si la ginecomastie, adica la cresterea in volum a tesutului mamar masculin, cu dezvoltarea sanilor.

La nivel histologic, ginecomastia presupune proliferarea ductelor mamare, insotita de procesul de hiperplazie stromala, fibroza periductala si, in stadii avansate, hialinizare. Procesul patologic este mediat de receptorii estrogenici prezenti in tesutul mamar masculin, iar severitatea acestui proces de proliferare variaza in functie de concentratia estrogenilor. De-a lungul vietii, barbatii se pot confrunta cu ginecomastie tranzitorie: in perioada neonatala, in timpul pubertatii si odata cu inaintarea in varsta (peste 60 de ani). In aceste perioade, dezechilibrul hormonal este de cele mai multe ori autolimitant si reversibil. Totusi, cazurile persistente indica o cauza organica.

Ginecomastie – cauze si factori de risc

Cauzele care duc la ginecomastie sunt variate si pot fi clasificate in mai multe categorii: renale, tumorale, hepatice, endocrine, fiziologice si farmacologice. Totusi, de cele mai multe ori cauza este idiopatica, adica nu poate fi identificata. Ginecomastia fiziologica la:

• nou-nascuti, din cauza transferului transplacentar de estrogeni materni;
• in adolescenta, ca urmare a fluctuatiilor hormonale in timpul dezvoltarii pubertare (asa-zisa ginecomastie pubertara), afectand pana la 60-70% din baieti intr-o forma tranzitorie in jurul varstei de 13 ani;
• la varstnici, din cauza scaderii progresive a nivelurilor de testosteron si cresterii activitatii aromatazei, enzima care converteste androgenii in estrogeni.

Medicamentele sunt o cauza frecventa, putand duce la ginecomastie prin mecanisme complexe, cum ar fi cresterea concentratiei de estrogeni, inhibarea androgenilor sau interferarea cu diferiti receptori hormonali. Printre cele mai frecvente medicamente implicate se numara:

• spironolactona;
• antiandrogenii (flutamida, bicalutamida)
• ketoconazolul;
• antidepresivele triciclice;
• inhibitorii de proteaza HIV (efavirenz);
• anabolizantii androgeni (dupa intrerupere);
• inhibitorii canalelor de calciu;
• finasterida.

Afectiunile endocrine, precum hipogonadismul primar (sindrom Klinefelter) sau cel secundar, hiperprolactinemia, hipertiroidismul, pot duce la ginecomastie prin alterarea echilibrului dintre estrogeni/androgeni. Tumorile testiculare (seminom, tumorile celulelor Leydig), ale glandelor suprarenale sau hCG-secretante, precum si tumorile hepatice, pot determina ginecomastie prin secretia hormonala ectopica. Insuficienta hepatica sau ciroza favorizeaza cresterea estrogenilor circulanti ca urmare a metabolizarii hepatice deficitare. In insuficienta renala cronica, aceasta afectiune poate aparea prin hiperprolactinemie secundara sau ca efect advers al tratamentului.

Ginecomastie – simptome si manifestari

Pacientul cu ginecomastie prezinta un aspect caracteristic al regiunii pectorale, cu tesut mamar voluminos, sub forma unei mase ferme, elastice, mobile, situate concentric fata de areola, si de cele mai multe ori bilaterala (dar poate fi si unilaterala). Este nedureroasa, desi unii pacienti se pot confrunta cu disconfort, tensiune sau hipersensibilitate locala. Foarte rar, pot fi prezente si secretii anormale (galactoree). Ginecomastia trebuie diferentiata de pseudoginecomastie, cand volumul crescut este asociat acumularii efective de grasime (la persoanele supraponderale). Desi pot aparea secretii, acestea ar trebui sa ridice in prima instanta suspiciunea unei malignitati.

Diagnosticul de ginecomastie

Diagnosticul se bazeaza pe evaluarea clinica si anamneza pacientului, care este completata de mai multe investigatii imagistice si paraclinice. Examenul fizic evidentiaza localizarea si consistenta masei mamare, cu caracteristici tipice de ginecomastie. Examinarea testiculelor poate evidentia mase tumorale sau atrofie testiculara. Investigatiile hormonale pentru stabilirea diagnosticului de ginecomastie includ:

• testosteron total si liber;
• estradiol;
• LH si FSH;
• prolactina;
• TSH, FT4;
• beta-hCG.

De asemenea, se recomanda teste pentru functia hepatica si renala. Ecografia mamara este utila pentru a confirma prezenta tesutului glandular proliferativ si pentru a exclude formatiunile care sunt suspecte. In cazuri neclare, mamografia poate diferentia cazurile de ginecomastie benigna de cele maligne. Ecografia testiculara este obligatorie in cazul in care pacientul a dezvoltat ginecomastie intr-un timp scurt, mai ales daca aceasta este unilaterala si asociata cu un nivel crescut de beta-hCG sau estrogeni. Diagnosticul diferential ar trebui sa includa trei entitati clinice care se prezinta cu fenotip relativ similar: cancerul mamar, limfomul si chistul dermoid.

Tratament ginecomastie

Tratamentul pentru ginecomastie depinde de cauza, severitate si durata. In formele tranzitorii, cum ar fi in cazul pubertatii sau tratamentului medicamentos activ, se opteaza de obicei pentru monitorizare clinica, intrucat regresia spontana este frecventa in 6-12 luni. In formele dureroase sau progresive, se pot utiliza terapii farmacologice, in special daca diagnosticul este precoce:

• tamoxifen, un modulator selectiv al receptorilor estrogenici, este cel mai frecvent folosit;
• inhibitorii de aromataza (exemestan, anastrozol) limiteaza conversia hormonilor androgeni in estrogeni, dar au eficienta limitata, mai ales in caz de ginecomastie deja fibrozata (forma cronica);
• raloxifenul este o alta alternativa de tratament, cu efecte similare, mai ales in forme cronice.

In cazurile de lunga durata, de obicei tratamentul medicamentos este limitat si nu functioneaza. De asemenea, aceste medicamente pot avea efecte adverse nedorite la administrarea pe termen lung. Drept urmare, in cazurile de ginecomastie persistenta (> 12 luni) cu fibroza asociata, mai ramane interventia chirurgicala: mastectomie subcutanata (indepartarea tesutului) care poate fi completata sau nu de liposuctie. Tehnicile moderne de tratament permit obtinerea unor rezultate excelente, cu morbiditate minima si o perioada foarte rapida de recuperare.

Ginecomastie – complicatii si riscuri asociate

Diagnosticul de ginecomastie nu pune in pericol viata pacientului, insa nu ar trebui subestimat impactul psihologic pe care il poate avea. Multi pacienti, in special in perioada pubertatii, tind sa se confrunte cu anxietate si depresie, izolare, chiar stigmatizare sociala. Cele mai multe din cazurile de ginecomastie se rezolva in cateva luni sau ani, mai ales cele tratate cu medicamente. De asemenea, in foarte rare cazuri, pacientii cu ginecomastie acuza dureri persistente care chiar interfereaza cu activitatile fizice. Mai important, poate, este ca prezenta ginecomastiei ar putea masca sau chiar intarzia diagnosticarea unui proces neoplazic, fiind un prim semn al acesteia.

Exista asocieri intre ginecomastie si cancerul de san?

Desi ginecomastia in sine nu este considerata un factor de risc direct pentru cancerul de san la barbati, exista contexte patologice in care ambele conditii pot coexista sau una poate semnala, de fapt, prezenta celeilalte. Un exemplu paradigmatic este sindromul Klinefelter (47;XXY), in care riscul de cancer mamar este de 20-50 de ori mai mare comparativ cu populatia masculina generala, iar peste 80% dintre pacientii cu acest sindrom au, concomitent, si ginecomastie. Desi cancerul de san la barbati este rar (1% din totalul cazurilor de cancer mamar), acesta trebuie sa fie suspectat in contextul urmator:

• prezenta ginecomastiei;
• prezenta unei mase unilaterale dure, excentrice, fixe si retractia areolei;
• prezenta galactoreei (dar nu este obligatoriu),
• adenopatie axilara.

Alti factori care cresc riscul oncologic la barbati includ:

• istoricul familial de cancer mamar (inclusiv mutatii BRCA2);
• expunerea la estrogeni exogeni (de exemplu, tratamentele hormonale);
• bolile hepatice cronice;
• interventiile anterioare de radioterapie la nivelul toracelui, in special in copilarie.

In astfel de cazuri, diagnosticul diferential cu ginecomastia benigna este important, iar biopsia sau excizia chirurgicala pot fi necesare pentru stabilirea acestuia. Totusi, trebuie retinut ca este o afectiune tratabila, prognosticul tratamentului fiind excelent daca se intervine intr-un stadiu precoce, cand nu s-a ajuns la fibrozarea tesutului. Nu ar trebui subestimat impactul psihologic negativ al bolii – tinerii cu aceasta afectiune sunt deseori deprimati, se izoleaza, sunt anxiosi si refuza sa participe la orice activitate care presupune scoaterea tricoului, ceea ce, implicit, poate duce la stigmatizare si la o stima de sine scazuta, care pot avea repercusiuni negative in viitor.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430812/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279105/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2770912/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/andr.12636

https://radiopaedia.org/articles/gynecomastia-1