INR-ul (International Normalized Ratio) este un indicator esential pentru evaluarea coagularii sangelui. Valoarea sa ne arata, practic, cat de repede se formeaza cheagul de sange in organism. Este masurat mai ales la pacientii care urmeaza tratament anticoagulant, cum ar fi cu warfarina, dar si este util si in investigarea unor boli de coagulare, a insuficientei hepatice avansate. Foarte important este ca INR-ul sa fie interpretat corect, pentru ca valorile prea mici cresc riscurile de tromboza, iar cele prea mari cresc riscul de hemoragie.
Ce este INR-ul si ce masoara?
INR-ul este o valoare standardizata care masoara cat de eficient se coaguleaza sangele. In mod obisnuit, determinarea sa se realizeaza ca parte a testului timpului de protrombina (PT), un test care masoara timpul necesar pentru ca sangele sa formeze un cheag. INR este calculat folosind:
-
timpul de protrombina al pacientului (PT);
-
valoarea normala de referinta a timpului de protrombina (PT-ul de control);
-
ISI (International Sensitivity Index), care standardizeaza sensibilitatea tromboplastinei care a fost folosita in laborator.
Formula este: INR = (PT-ul pacientului / PT-ul de control)ISI, iar valoarea se interpreteaza strict la conditiile pacientului.
De ce este necesara aceasta standardizare?
Standardizarea este foarte importanta deoarece tromboplastinele (reactivul folosit in efectuarea testului) difera de la un laborator la altul. Fara standardizarea aceasta, rezultatele nu ar putea fi comparate. INR-ul permite interpretarea uniforma a valorilor, mai ales la pacienti care urmeaza tratament anticoagulant.
Ce reflecta INR-ul?
-
functia factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (II, VII, IX, X);
-
functia circuitului extrinsec al coagularii;
-
eficacitatea tratamentului cu anticoagulante orale (in special warfarina);
-
capacitatea ficatului de a sintetiza factorii de coagulare ai sangelui.
Cum se face testul?
-
pacientului i se recolteaza sange venos (dimineata, pe nemancate) intr-un tub cu citrat, care permite coagularea sangelui;
-
se analizeaza in laborator prin masurarea timpului de protrombina;
-
rezultatul este convertit in raportul international normalizat pe baza formulei prezentate.
Exista si dispozitive POC (point-of-care), similare glucometrelor, care sunt mult mai rapide si ofera imediat rezultate, insa testul clasic este mult mai sensibil.
Cand se recomanda determinarea INR-ului?
Indicatiile pentru calcularea acestui raport; includ:
-
tulburari hemoragice cauzate de eficiente ale factorilor de coagulare (fibrinogenul, factorul II, V, VII si X, individual sau in asociere), implicati in calea extrinseca;
-
coagulare intravasculara diseminata;
-
calcularea valorii de baza inainte de initierea tratamentului anticoagulant;
-
monitorizarea eficacitatii si sigurantei warfarinei la pacientii cu risc ridicat de tromboza, de exemplu la cei care au proteze valvulare mecanice cardiace, fibrilatia atriala persistenta, la cei cu tromboembolism venos, accident vascular cerebral, boala arteriala periferica;
-
evaluarea functiei de sinteza a ficatului, cu calcularea scorului MELD (Model for End-stage Liver Disease) in boala hepatica terminala.
Bineinteles, testul poate fi important si in alte conditii particulare pacientului.
Importanta monitorizarii la pacientii care iau warfarina
Tratamentul cu warfarina este foarte important sa fie dozat exact, deoarece diferenta intre doza eficienta si cea periculoasa este foarte mica. INR-ul este important in aceasta privinta, deoarece permite ajustarea dozei conform nevoilor pacientului. Acest raport este foarte util, mai mult, si in determinarea momentului optim pentru a intrerupe tratamentul cu heparina la pacientii aflati in tranzitie spre tratamentul cu warfarina.
Abateri minore de la intervalul terapeutic poate avea consecinte grave. Monitorizarea regulata, prin urmare, permite ajustarea rapida a dozelor pentru a preveni trombozele (INR-ul scazut) si hemoragiile majore (cresterea acestui raport).
Variabilitatea INR-ului in bolile hepatice
Sistemul actual INR este conceptu pentru monitorizarea terapiei cu antagonisti ai vitaminei K. Prin urmare:
-
ISI-ul nu ne ofera o standardizare suficienta pentru INR in monitorizarea bolilor hepatice;
-
diferentele intre laboratoare pot duce la variatii in scorul MELD;
-
astfel, un ISI specific pentru ficat ar putea imbunatati acuratetea rezultatelor, dar acesta nu este disponibil comercial pe scara larga.
Testarea rapida POC este convenabila, dar poate avea rezultate variabile, de aceea este de dorit ca periodic sa se faca testul clasic de laborator.
Cum se interpreteaza INR-ul si care sunt valorile normale?
-
pentru pacientii care nu iau anticoagulante: INR este de aproximativ 1.
-
pentru pacientii aflati sub tratament anticoagulant: valoarea terapeutica este de 2-3;
-
INR >4,9 indica un risc crescut de sangerare, inclusiv hemoragii intracraniene, digestive;
-
valori tinta in functie de tipul de proteza valvulara: pentru valvele aortice mecanice On-X avem INR de 2-3 (in primele 3 luni dupa interventie) si 1,5-2 dupa (fara alti factori de risc), iar pentru valvele mecanice altele decat On-X avem INR de 2,5, daca nu exista si alti factori de risc;
-
pentru valvele mecanice aortice cu risc trombotic suplimentar (fibrilatie, disfunctie sistolica ventriculara stanga, trombofilie) tinta raportului international normalizat este de 3;
-
pentru valvele mecanice mitrale sau tricuspide tinta raportului normalizat este de 3;
-
in scopuri profilactice, valoarea raportului international normalizat este de 2-3;
-
in scopuri terapeutice, valoarea raportului international normalizat este de 2,5-4.
Un INR sub valoarea tinta indica hipercoagulabilitate, adica sangele se coaguleaza prea repede. Consecintele pot fi urmatoarele:
-
riscul crescut de tromboza venoasa profunda;
-
embolia pulmonara;
-
tromboza pe proteza valvulara;
-
accident vascular ischemic la pacientii cu fibrilatie atriala.
Cauzele pentru scaderea raportului international normalizat pot fi:
-
doza insuficienta de warfarina;
-
aportul crescut de vitamina K (broccoli, kale, spanac);
-
interactiuni cu alte medicamente (antiepileptice, preparate din plante);
-
lipsa aderentei la tratament a pacientului;
-
accelerarea metabolizarii hepatice a warfarinei;
-
sarcina.
Un INR crescut indica hipocoagulabilitate, adica sangele se coaguleaza prea greu. Consecintele in aceasta situatie pot fi:
-
risc crescut de hemoragii, inclusiv intracraniene, digestive, hematurie;
-
vanatai spontane, sangerari gingivale, epistaxis (sangerari nazale) prelungit;
-
la valori foarte mari, apare riscul vital.
Cauze posibile pentru cresterea raportului international normalizat sunt:
-
doza prea mare de warfarina;
-
insuficienta hepatica;
-
interactiuni cu medicamente care cresc raportul international normalizat;
-
scaderea aportului de vitamina K;
-
secretie diminuata a factorilor de coagulare;
-
febra, infectii, insuficienta cardiaca;
-
deshidratarea severa.
Factori care pot afecta acuratetea INR-ului
Este foarte important de cunoscut faptul ca anumiti factori, care tin chiar de stilul de viata, pot afecta acuratetea raportului international normalizat. Vorbim in special despre:
Aderenta la tratament cu antagonisti ai vitaminei K
-
warfarina interactioneaza cu alimente si alte medicamente;
-
nerespectarea dozelor va duce fluctuatii mari ale raportului international normalizat;
-
aportul neregulat de vitamina K va duce variatii imprevizibile ale acestui raport.
Medicamente care cresc INR-ul
-
antibiotice: cotrimoxazol, macrolide, metronidazol, fluorochinolone;
-
antifungice: azoli (fluconazol);
-
chimioterapice: imatinib, 5-FU;
-
altele: amiodarona, allopurinol, SSRI (fluoxetina, sertralina).
Medicamente care scad INR-ul
-
antibiotice: dicloxacilina, nafcillin;
-
imunosupresoare: azatioprina;
-
antiepileptice: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina;
-
preparate naturiste cu sunatoare;
-
vitamina K.
Comorbiditati asociate
-
boli hepatice cronice (afecteaza sinteza factorilor de coagulare);
-
boli gastrointestinale care reduc absorbtia;
-
infectii acute;
-
insuficienta cardiaca.
Aceste afectiuni pot destabiliza INR-ul, chiar daca doza de anticoagulant ramane neschimbata. O valoare a raportului international normalizat sub valoarea tinta se asociaza cu un risc crescut al recurentei tromboembolismului venos (chiar de peste 3 ori mai mare). In cazul in care acest raport este prea mic, sangele se coaguleaza prea repede, iar riscul de formare a cheagurilor este mai mare.
Pe de alta parte valoarea raportului international normalizat peste intervalul terapeutic va creste riscul de sangerare. In acest sens, cea mai temuta complicatie este hemoragia intracraniana. Cu alte cuvinte, mentinerea raportului in intervalul terapeutic optim – de-a lungul tratamentului cu warfarina – este foarte importanta pentru prevenirea trombozei si complicatiilor hemoragice.
Bibliografie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507707/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544269/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10797608/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361420/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470313/
Distribuie pe WhatsApp
Distribuie pe Facebook