Narcolepsie: ce este, ce cauze are, cum se trateaza si ce complicatii are?

Narcolepsia este o afectiune neurologica cronica, dar rara, profund debilitanta, caracterizata in special printr-o disfunctie a reglarii ciclului somn-veghe, manifestata prin somnolenta excesiva in timpul zilei, episoade de cataplexie (pierdere brusca si tranzitorie a tonusului muscular, insa in functie de tipul de narcolepsie), halucinatii hipnagogice (apar pe masura ce persoana intra in starea de somn) sau hipnopompice (apar pe masura ce persoana se trezeste don somn). In unele situatii, pacientul cu narcolepsie se confrunta si cu paralizii in timpul somnului. Afectiunea are la baza mecanisme patologice complexe ce implica, printre altele, factori genetici si autoimuni.

In conditii normale, echilibrul dintre sisteme promotoare ale starii de veghe si cele promotoare ale somnului este atent reglat de o retea de structuri subcorticale, inclusiv de:

• nucleii din hipotalamus;
• trunchiul cerebral;
• talamus.

Neuronii care contin orexina (numita si hipocretina) si se gasesc in hipotalamusul lateral joaca un rol esential in mentinerea starii de veghe, activand sistemul de activare reticulara (RAS), iar la randul sau acesta stimuleaza cortexul prin intermediul neurotransmitatorilor (norepinefrina, dopamina, serotonina si histamina). Aceste substante inhiba somnul REM, in timp ce substanta numita acetilcolina este implicata atat in starea de veghe, cat si in somnul REM. Tranzitia intre starea de veghe si cea de somn este asigurata de inhibarea reciproca intre sistemele care asigura aceste stari. In narcolepsie, reglarea este alterata de pierderea neuronilor care secreta orexina.

Ce este narcolepsia si cum apare?

Prin narcolepsie se intelege o afectiune cronica a sistemului nervos central, caracterizata printr-o tendinta irezistibila a pacientului de a adormi in timpul zilei, in contexte inadecvate. Deseori, este insotita de alte simptome specifice, in functie de tipul de narcolepsie. Aceasta tulburare se dezvolta ca urmare a unei dereglari in arhitectura fiziologica a somnului, care are faze specifice, fiind vorba in special despre alterarea ciclurilor REM (Rapid Eye Movement). Dupa cum deja s-a mentionat anterior, in starea de veghe (constienta), neuronii orexinergici activeaza RAS si, astfel, sustin procesele de neurotransmisie care descriu starea de veghe a unei persoane.

In somnul REM, aceasta activare este suprimata, iar lipsa orexinei permite instalarea atoniei (o lipsa a tonusului) musculare. In narcolepsie de tip 1, lipsa cronica a orexinei conduce la o clara instabilitate intre aceste doua sisteme – veghe si somn –, permitand aparitia somnului REM in timpul zilei sau chiar in timpul intreprinderii unor activitati normale. Cataplexia este unul dintre simptomele patognomice ale narcolepsiei de tip 1 – o pierdere tranzitorie si brusca a tonusului muscular, declansata de emotii puternice (ras, furie, surpriza), fara pierderea constientei. Multi pacienti cu narcolepsie de tip 1 au un deficit de orexina, evidentiat prin teste asupra LCR-ului.

Tipuri de narcolepsie

Exista doua tipuri principale de narcolepsie:

• narcolepsia de tip 1 (anterior denumita narcolepsie cu cataplexie): se caracterizeaza printr-o somnolenta excesiva in timpul zilei, cataplexie, semn REM precoce si frecvent, paralizie in somn, halucinatii hipnagogice/hipnopompice. Majoritatea pacientilor cu acest subtip au niveluri extrem de scazute de orexina in lichidul cefalorahidian (LCR);
• narcolepsia de tip 2 (anterior denumita narcolepsie fara cataplexie): se manifesta prin starea de somnolenta excesiva si episoade de adormire brusca, dar fara cataplexie. La pacientii cu acest tip, nivelurile de orexina sunt de obicei normale sau usor scazute, iar din acest motiv cauzele nu sunt complet cunoscute. De asemenea, simptomele sunt mai usoare decat in cea de tip 1.

Exista si forme mai rare ale bolii sau in asociere cu sindroame genetice:

• narcolepsia cu deficit de orexina, dar fara cataplexie (forma incompleta a tipului 1);
• narcolepsia cu cataplexie, dar fara deficit de orexina (formele atipice);
• ataxie cerebeloasa autozomal dominanta, narcolepsie si surditate;
• narcolepsia autozomal dominanta asociata cu diabet zaharat de tip 2 si obezitate;
• narcolepsia secundara altor afectiuni medicale (encefalitele, scleroza multipla, tumorile de la nivelul hipotalamusului).

Afectiunea este adesea subdiagnosticata. De obicei, inainte de a se pune un diagnostic adecvat, trec chiar si 5-10 ani de la momentul aparitiei simptomelor. Aproape 50% dintre pacientii care sunt diagnosticati cu narcolepsie dezvolta simptome inca din adolescenta. Aceasta afectiune nu ar trebui subestimata, deoarece afecteaza profund performanta academica si viata sociala. Insa, din fericire, exista tratamente foarte eficiente si, de cele mai multe ori, pacientii se vindeca.

Narcolepsie – cauze si factori de risc

Cauzele exacte care duc la narcolepsie nu sunt complet cunoscute, dar dovezile actuale tind sa sugereze o interactiune complexa intre factorii genetici, autoimuni si de mediu. Spre exemplu, aproximativ 95% dintre pacientii cu narcolepsie de tip 1 sunt pozitivi pentru varianta genetica alelica HLA-DQB1*06:02 (insa, aceasta este prezenta si la aproximativ 20% populatia care nu sufera de narcolepsie). Procesele autoimune par a fi centrale in distrugerea neuronilor localizati in hipotalamusul lateral, cu actiune orexinergica. Exista ipoteze care leaga aparitia narcolepsiei de infectii virale (virusul gripal A/H1N1), vaccinuri (AS03, Pandemrix), infectii streptococice.

Narcolepsie – simptome si manifestari

Pacientii cu narcolepsie prezinta somnolenta diurna moderata pana la severa. De cele mai multe ori, pacientul tipic cu aceasta afectiune incepe sa manifeste simptomele specifice fie la mijlocul perioadei adolescentei, fie la mijlocul anilor treizeci, aceste simptome agravandu-se progresiv. Timpul mediu de la debutul simptomelor pana la stabilirea diagnosticului este de 15 ani. Pe de alta parte, singurul simptom necesar pentru stabilirea diagnosticului este intrarea zilnica, rapida si irepresibila a pacientului, in somnul REM. Aceste fenomene sunt numite „atacuri de somn”, iar pentru stabilirea diagnosticului ar trebui ca pacientul sa le prezinte de cel putin trei luni.

Cataplexia defineste slabiciunea musculara brusca, adesea bilaterala, care dureaza de la cateva secunde pana la cateva minute, ca raspuns la o emotie (rasul puternic, de obicei). In tot timpul acesta, insa, pacientul cu narcolepsie este constient. Cataplexia poate fi provocata si de excitatie sau furie, durere sau orice emotie intensa. Este patognomica pentru narcolepsie de tip 1, dar nu si pentru narcolepsie de tip 2. Paralizia in somn apare la trezirea din somn, cand pacientul aude ce se intampla in jurul sau, dar nu este capabil sa deschida ochii sau sa se miste. Frecvent este descrisa senzatia de sufocare, cauzata in special de paralizia temporara a muschilor intercostali.

Halucinatiile hipnagogice sunt experiente vizuale, auditive sau tactile asemanatoare viselor ce apar cand pacientii adorm sau abia se trezesc. De obicei, acestia vad fete umane, au puternica senzatie ca nu sunt singuri in camera. Pacientii au un somn nocturn fragmentat – chiar daca au tendinta de a adormi foarte rapid, calitatea somnului este redusa, cu treziri frecvente. Exista si pacienti cu narcolepsie care se confrunta cu episoade de automatism comportamental – ei tind sa isi continue activitatile complexe in starile de semi-somnolenta, dar nu isi amintesc, ulterior, de acestea. O alta caracteristica comuna a pacientilor cu narcolepsie este supraponderabilitatea.

Diagnosticul de narcolepsie

Diagnosticul de narcolepsie se stabileste pe baza simptomelor asociate, in acest sens „atacurile de somn” fiind relevante, precum si cataplexia asociata. Exista, totusi, si o serie de investigatii care ofera medicului informatii pretioase, cum ar fi:

• actigrafia si jurnalul de somn: in vederea excluderii altor tulburari de somn;
• polisomnografia nocturna: inregistreaza parametrii somnului, exclude apneea de somn;
• testul de latenta multipla a somnului (MSLT): evidentiaza latenta scurta a adormirii, precum si prezenta a doua sau mai multe episoade de semn REM precoce (SOREMPs);
• determinarea nivelului de orexina-A din lichidul cefalorahidian: <110 pg/mL este sugestiv, in special pentru narcolepsia de tip 1.

Testarea genetica in vederea identificarii HLA-DQB1*06:02 este eficienta, mai ales daca sunt prezente si simptomele. Dupa cum s-a mentionat deja, aceasta alela este prezenta si la 20% din persoanele care nu sufera de aceasta afectiune.

Tratament narcolepsie

Narcolepsia poate fi tratata, de cele mai multe ori fiind vorba despre modificari in stilul de viata asociate tratamentului medicamentos. Spre exemplu, poate fi benefic ca un pacient cu aceasta afectiune sa isi programeze la intervale regulate cate 15-20 de minute in care sa doarma, pentru ca ulterior sa isi asigure un program adecvat de somn nocturn. Igiena somnului este importanta, iar pacientul ar trebui sa isi asigure un program regulat de somn. Tratamentul farmacologic este reprezentat de:

• modafinil (de 2 ori pe zi) sau armodafinil (1 data pe zi) care promoveaza starea de veghe;
• pentru cataplexie, se foloseste oxibatul de sodiu (se administreaza in pat, deoarece de obicei induce somnul in 5-15 minute, iar o a doua doza se administreaza dupa 3-4 ore);
• antidepresivele triciclice (protriptilina, clomipramina), ISRS-urile (venlafaxina, fluoxetina) au fost, de asemenea, utilizate cu succes in tratarea cataplexiei.

Desi au fost folosite mai multe stimulente nervoase pentru a trata narcolepsia, niciunul nu este 100% eficient pentru toti pacientii. Metilfenidatul imbunatateste somnul, dar are posibile efecte secundare nedorite – anxietate, dureri de cap, iritabilitatea. Modafinilul induce starea de veghe si o mentine, dar siguranta sa la copii nu a fost inca stabilita. Armodafinilul este eficient, avand totusi acelasi profil de efecte secundare ca si metilfenidatul. Recent, a fost aprobat pitolisantul (un antagonist al receptorilor H3 ai histaminei) pentru tratarea narcolepsiei. Studiile arata faptul ca poate imbunatati somnul. Nu exista niciun medicament aprobat pentru narcolepsia la copii.

Narcolepsie – prognostic, complicatii si riscuri asociate

Foarte multi pacienti diagnosticati cu narcolepsie de tip 2 vor ajunge sa dezvolta cataplexie si, in cele din urma, diagnosticul lor va fi schimbat in narcolepsia de tip 1. Multi pacienti prezinta simptome care se agraveaza progresiv, in timp. Totusi, prin interventii comportamentale si prin tratament medicamentos, acestea sunt in general bine gestionate. Copiii afectati deseori tind sa aiba o performanta scolara redusa si interactiuni sociale nesatisfacatoare. Adultii se confrunta cu probleme in a-si gasi si a-si sustine un loc de munca. Alte complicatii la care se poate ajunge sunt:

• tulburarile de dispozitie (depresia si anxietatea);
• riscul crescut de accidente rutiere si de munca;
• izolarea sociala si disfunctiile relationale;
• oboseala cronica si scaderea performantei academice si profesionale;
• cresterea ponderala (in special in narcolepsie de tip 1, posibil in asociere cu orexina).

Diagnosticul de narcolepsie, desi este rar, are un impact foarte negativ asupra vietii pacientului, la nivel social si intim. Deoarece raspunsul la tratament variaza deseori in timp, monitorizarea si ajustarea periodica a dozei medicamentoase sunt esentiale pentru un prognostic cat mai bun.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459236/

https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/narcolepsy

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9688775/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3173034/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10987254/