Vedere dubla (diplopie) – cauze, tratament, preventie

Diplopia (vederea dubla) reprezinta perceperea a doua imagini ale aceluiasi obiect privit. Poate fi temporara sau pe termen lung, poate afecta un singur ochi (monoculara) sau ambii ochi (caz in care vorbim de diplopie binoculara).

Cauzele variaza de la probleme oculare relativ simple, pana la afectiuni neurologice severe. Pentru medici, diplopia este un simptom foarte important, care poate semnala atat tulburari benigne, cat si afectiuni cu risc vital.

Ce este diplopia (vederea dubla) si cum apare?

Diplopia apare atunci cand ochii trimit spre creier imagini nealiniate, deformate. In mod normal ambii ochi se aliniaza perfect, iar creierul combina imaginile obtinute de la ambii intr-o singura perceptie clara. Cand acest mecanism este perturbat, apare vederea dubla.

Cum apare diplopia binoculara?

Diplopia binoculara apare atunci cand imaginile formate de cei doi ochi nu cad in acelasi punct de pe fovee (zona din retina responsabila de vederea clara si detaliata). Asadar, creierul percepe, practic, doua imagini diferite:

• daca alinierea este perturbata pe orizontala vorbim despre diplopia orizontala;
• daca deviatia este verticala, vorbim despre diplopie verticala.

Maculopatiile (bolile maculei) pot distorsiona corespondenta dintre punctele retiniene, ceea ce va duce la vedere dubla prin afectarea fuziunii vizuale centrale. Este importanta sa facem astfel de mentiuni, deoarece mecanismul este diferit de mecanismul periferic implicat in strabism.

Diplopia la adulti si clasificarea ei

Cele mai multe cazuri la adulti sunt si clasificate in functie de tipul strabismului (adica deviatia ochilor). Diplopia este frecvent idiopatica (fara cauze cunoscute), dar poate indica patologii cu potential grav.  Un studiu a aratat ca seniorii prezinta mai des diplopie verticala, foarte des din cauza unor tulburari ale structurilor anatomice care ghideaza muschii extraoculari:

• exotropie: insuficienta de convergenta, exotropie de tip obisnuit;
• esotropie: tulburari ale musculaturii oculomotorii, paralizia nervului VI;
• strabism vertical: paralizia nervului IV, tulburari ale structurilor care ghideaza muschii.
• strabism combinat: disfunctii mixte ale muschilor extraoculari.

Alte studii au aratat ca disfunctiile muschilor oblici (inferior sau superior) pot duce la o postura compensatorie a capului, la vederea dubla verticala sau torsionala.

Diplopia la copii

La copii, majoritatea cauzelor nu sunt urgente, dar diplopia cu debut acut, asociata cu simptome neurologice sau tulburari vizuale extinse, necesita evaluare rapida, intrucat poate fi semnul unei patologii grave.

Care sunt cauzele care duc la diplopie (vedere dubla)?

Dupa cum deja am mentionat, diplopia poate fi binoculara (cauzata de nealinierea ochilor) sau monoculara (cauzata de o problema optica a ochiului). In cele ce urmeaza, vom imparti cauzele in functie de aceasta clasificare:

Cauzele diplopiei binoculare

Aceasta dispare la acoperirea unui ochi. Principala cauza este nealinierea ochilor, iar pentru ca ochii sa se alinieze corect, este necesar ca toti muschii extraoculari si nervii care ii controleaza sa functioneze corect. Ei bine, cauzele care fac ca acestia sa nu functioneze corect sunt:

Tulburarile nervilor cranieni III, IV, VI

• accident vascular cerebral;
• scleroza multipla;
• tumori;
• encefalopatii, inclusiv encefalopatia Wernicke (deficit sever de vitamina B₁);
• leziuni ale tractului longitudinal medial (oftalmoplegia internucleara).

Patologiile spatiului subarahnoidian

• meningita;
• carcinomatoza meningeala;
• inflamatie;
• presiune intracraniana crescuta.

Patologiile sinusului cavernos

• sindromul de sinus cavernos idiopatic;
• sarcoidoza;
• boala legata IgG4 (IgG4-RD);
• granulomatoza cu poliangeita.
• anevrismul carotidian intracavernos;
• fistule carotido-cavernoase;
• infectii (tromboza sinusului cavernos);
• metastaze sau tumori din nazofaringe sau sinusul sfenoidal.

Patologiile fisurii orbitare superioare

• traumatisme;
• hemoragii;
• tumori;
• inflamatii;
• sinuzita (cu extinderea infectiei la acest nivel).

Patologiile la nivelul orbitei

• boala tiroidiana oculara (oftalmopatia Graves),
• tumorile orbitare;
• inflamatii;
• hemoragii si traumatisme.

Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare

• miastenia gravis (cea mai importanta cauza, cu diplopie care fluctueaza);
• spondiloartropatiile seronegative (mai ales la varstnici).

Afectiuni ale muschilor extraoculari

• miopatii inflamatorii, congenitale sau endocrine;
• traumatisme musculare;
• fibroza musculara;
• afectarea muschilor oblici (cu vedere dubla torsionala).

Alte cauze importante

• microangiopatie;
• neuropatie dupa tratamentul cu radiatii;
• strabismul comitant;
• sindromul Miller-Fisher (oftalmoplegie, ataxie, lipsa reflexelor tendinoase);
• botulism;
• intoxicatii;
• sindromul PRES (sindromul posterior reversibil de encefalopatie) care se prezinta cu semne de cefalee, cu convulsii, alterarea constientei, diplopie;
• leziuni la nivelul centrelor vederii din puncte sau mezencefal.

Infectii si boli inflamatorii

• neuroborelioza Lyme (paralizia de nerv III sau VI);
• uveomeningita (in sindromul Vogt-Koyanagi-Harada);
• COVID-19;
• diplopie post-vaccinare (cu ARNm sau vector viral).

Tumori si metastaze

Studiile recente nearata ca metastazele orbitare sau cerebrale asociaza in mod obisnuit vederea dubla la pacientii cu cancer. De obicei apar:

• paralizii de nerv VI (cea mai frecventa);
• diplopia restrictiva prin infiltrarea muschilor extraoculari.

Tumori asociate sunt:

• carcinom pulmonar;
• tumori extrarenale rabdoide;
• osteoame gigante ale sinusurilor.

Cauze functionale

• diplopia fara substrat organic care persista dupa ce pacientul priveste prin ochelari stenopici (componenta psihogena).

Cauze ale diplopiei monoculare

In astfel de situatii, vederea dubla persista la acoperirea celuilalt ochi dar, evident, dispare daca se acopera ochiul afectat. Cauzele sunt aproape exclusiv oftalmologice si includ:

• cataracta;
• astigmatismul necorectat;
• keratoconusul;
• cicatricile corneene;
• miopie, hipermetropie;
• patologia cristalinului (deplasari, subluxatii);
• mai rar, leziuni ale cortexului occipital (polipopie corticala).

Varsta inaintata, diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala sunt importanti factori de risc, care trebuie avuti in vedere.

Ce alte simptome pot sa apara?

Simptomele pot varia de la simple impresii vizuale pana la semne neurologice complexe. Drept urmare, recunoasterea este foarte importanta pentru identificarea tipului bolii: monoculara sau binoculara. Afectarea monoculara, spre deosebire de cea binoculara, va persista daca se acopera ochiul sanatos si este, de regula, de cauza oftalmologica (cataracta, astigmatism, keratoconus).

Pe de alta parte, forma binoculara dispare atunci cand un ochi este acoperit si semnaleaza foarte des nealinieri oculare cu potential neurologic. Astfel, pot include:

• perceperea a doua imagini separate, paralele, suprapuse sau oblice;
• vedere incetosata, dificultate in focalizare;
• oboseala oculara sau durere in jurul ochilor;
• dificultati la citit, senzatia ca randurile „se misca”;
• ameteli, dezechilibru, senzatie de instabilitate;
• cefalee asociata;
• inclinarea capului pentru a compensa deviatia oculara;
• pierderea orientarii spatiale, mai ales in vederea dubla verticala sau torsionala.

Simptomele asociate pot orienta mult mai bine diagnosticul si identificarea cauzei de baza:

• vertij, disartrie, ataxie, parestezii incrucisate: ridica suspiciunea afectarii la nivel de trunchi cerebral;
• oboseala oculara care fluctueaza: este sugestiva pentru miastenia gravis;
• durere oculara, cefalee severa: posibil anevrism, inflamatie, patologie de sinus cavernos;
• scaderea acuitatii vizuale, proptoza: patologie la nivelul orbitei;
• simptome de hipertensiune intracraniana (greata, varsaturi, cefalee dimineata): pot sa indice un risc neurologic major;
• simptome de arterita cu celule gigante la persoane cu varsta >50 ani (durere care se resimte la nivelul scalpului, claudicatie mandibulara).

Istoricul trebuie sa includa momentul de debut, progresia, factorii care duc la ameliorarea si la agravarea simptomelor, antecedentele de strabism sau boli vasculare. In timpul examinarii este urmarita motilitatea oculara, alinierea ochilor, reactia pupilelor, pleoapele, fundul de ochi. Sunt toate importante pentru orientarea diagnosticului diferential.

Cum se trateaza diplopia (vederea dubla)?

Tratamentul pentru diplopie se individualizeaza, in mod evident, in functie de cauza. Nu exista un tratament universal valabil.

Tratamentul diplopiei binoculare

• corectarea cauzei subiacente (AVC, neuropatii, tumori, infectii);
• ocluzie oculara temporara (plasturi) pentru reducerea disconfortului;
• corectia cu prisme Fresnel pentru realinierea imaginii;
• terapie ortoptica in cazuri selectate;
• chirurgia strabismului pentru deviatii stabile, refractare la tratament;
• tratament pentru miastenia gravis: anticolinesterazice, imunosupresoare, timectomie;
• boala tiroidiana oculara: corticosteroizi, teprotumumab, chirurgie de decompresie.

Tratamentul diplopiei monoculare

• corectie optica (ochelari, lentile de contact);
• tratamentul cataractei;
• tratarea keratoconusului (crosslinking, lentile speciale);
• tratarea cicatricilor corneene (laser, transplant lamelar).

Tratamentul diplopiei neurologice

• corticoterapie in inflamatii demielinizante;
• administrare de tiamina in suspiciune de encefalopatie Wernicke;
• imunoglobuline IV sau plasmafereza in sindrom Miller-Fisher;
• tratament specific pentru tumori, metastaze, infectii.

Cand se recomanda consultul medical?

Consultul medical se recomanda intotdeauna. Vederea dubla nu este niciodata un simptom care poate fi ignorat, tergiversat. Desi majoritatea cauzelor nu sunt amenintatoare de viata, un studiu ne arata ca la aproximativ 15% dintre pacienti diplopia are la baza o cauza potential periculoasa, cum ar fi:

• anevrisme;
• tumori;
• AVC;
• metastaze cerebrale sau orbitare;
• infectii ale sinusului cavernos.

Un alt studiu a confirmat ca metastazele sunt principala cauza de diplopie la pacientii cu cancer, iar screeningul prompt imbunatateste prognosticul. Dintre cauzele paralitice, paralizia nervului cranian VI este cea mai frecventa. Semne de alarma pentru prezentare urgenta:

• debut brusc al diplopiei;
• durere oculara sau cefalee severa;
• cadere a pleoapei (ptoza);
• greata, varsaturi, ameteala;
• slabiciune, dificultati de vorbire;
• febra, rigiditate la nivelul cefei;
• istoric oncologic;
• durere in spatele orbitelor (suspiciunea sindromului Gradenigo, sinus cavernos, tumori).

Sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce riscul, se recomanda urmatoarele:

• controlul glicemiei, tensiunii si profilului vascular (microangiopatie, AVC);
• evitarea riscului de traumatisme craniene, spre exemplu daca va catarati, conduceti;
• tratamentul precoce al infectiilor ORL si infectiilor sinusurilor;
• monitorizarea bolii tiroidiene;
• evitarea intoxicatiilor si a consumului excesiv de alcool (riscul encefalopatiei Wernicke);
• control oftalmologic periodic la pacientii cu boli sistemice;
• screening oncologic adecvat pentru pacientii cu factori de risc;
• utilizarea protectiei oculare in sporturi si activitati profesionale.

Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441905/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8966821/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK217/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10563939/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8312586/