Abces periamigdalian: de ce apare, care sunt simptomele asociate, tratamente si preventie

Abcesul periamigdalian, deseori denumit si flegmon amigdalian, este una dintre cele mai dese si comune complicatii ale faringitei sau amigdalitei acute netratate sau tratate inadecvat. Chiar daca incidenta cazurilor de abces periamigdalian a scazut semnificativ in era utilizarii pe scara larga a antibioticelor, aceasta complicatie reprezinta deseori o urgenta ORL care necesita, drept urmare, interventie medicala prompta pentru a preveni agravarea, cu aparitia altor complicatii, cum ar fi obstructia cailor aeriene superioare, mediastinita sau chiar septicemia. Incidenta este mai crescuta in randul adolescentilor si adultilor tineri cu varsta cuprinsa intre 20-40 de ani.

Abces periamigdalian – ce este si cum se formeaza?

Abcesul periamigdalian este o colectie purulenta situata in spatiul periamigdalian, adica spatiul delimitat de capsula amigdalei palatine si muschiul constrictor superior al faringelui. Procesul infectios debuteaza, de regula, cu o amigdalita bacteriana acuta, care se extinde progresiv pana depaseste capsula amigdaliana in tesutul periamigdalian, determinand astfel celulita locala (cu distrugerea celulelor). Daca procesul este controlat cu tratament medical, inflamatia se extinde progresiv spre formarea unei colectii purulente bine delimitate – un abces periamigdalian. Prin „abces” ca entitate clinica generala se intelege aparitia unei colectii purulente la locul infectiei.

Formarea unui abces periamigdalian presupune, in prima etapa, invazia bacteriana a glandelor Weber – glande salivare mici situate la polul superior al amigdalelor. Obstructionarea acestora, in contextul unui proces inflamator acut, creeaza un mediu adecvat acumularii in mod continuu de secretii infectate, cu evolutie spre flegmon si ulterior abces periamigdalian. Pe de alta parte, localizarea anatomica favorizeaza, de asemenea, extinderea infectiei spre spatiile adiacente, in special in conditiile unei imunitati compromise (copii foarte mici, persoane in varsta) sau daca tratamentul antibiotic este inadecvat. Netratat, abcesul poate duce la numeroase complicatii.

Abces periamigdalian – cauze si factori de risc

Un abces periamigdalian se formeaza, de obicei, dupa un episod de amigdalita acuta. Cauzele, de cele mai multe ori, sunt predominant bacteriene, polimicrobiene, implicand specii aerobe si specii anaerobe. Cei mai frecvent implicati patogeni sunt:

• Streptococcus pyogenes (streptococul β-hemolitic de grup A);
• Staphylococcus aureus;
• Haemophilus influenzae;
• Streptococcus pneumoniae;
• Fusobacterium necrophorum;
• Peptostreptococcus.

Mai rar, sunt implicate specii de Lactobacillus si forme filamentoase precum Actinomyces sau Micrococcus. De cele mai multe ori, infectia este polimicrobiana, iar flora mixta face ca boala sa aiba un potential mai mare de invazie tisulara progresiva si complicatii. Pe de alta parte, mai multi factori cresc riscul de a dezvolta abces periamigdalian, cei mai importanti fiind:

• istoricul recent de amigdalita bacteriana acuta netratata sau tratata incorect;
• recidive frecvente de faringo-amigdalite;
• fumatul activ sau pasiv, care altereaza mecanismele locale de aparare ale mucoasei;
• igiena orala precara, care favorizeaza colonizarea cu bacterii patogene;
• imunosupresia (diabet, HIV, chimioterapie, tratament cu corticosteroizi);
• istoricul de mononucleoza infectioasa, o afectiune in contextul careia exista un risc relativ mare de suprainfectie in zona periamigdaliana;
• traumatism local la nivelul faringelui (corpi straini, interventii);
• refuzul sau intreruperea prematura a tratamentului antibiotic pentru infectiile faringiene.

Prezenta calculilor la nivelul amigdalelor (litiaza amigdaliana) creste, de asemenea, riscul de a dezvolta abces periamigdalian. Complicatia aceasta are o incidenta de aproximativ 1 la 10.000 de persoane si reprezinta cea mai frecventa infectie profunda a capului si gatului care, de obicei, ridica necesitatea interventiei medicale prompte. In randul copiilor cu varsta mai mica de 5 ani, cazurile sunt deosebit de rare.

Abces periamigdalian – simptome asociate

Pacientul cu abces periamigdalian prezinta, in cele mai multe cazuri, simptome severe care tind sa apara la cateva zile dupa episodul de faringita sau amigdalita acuta. Printre simptomele cele mai des intalnite se numara:

• durere intensa in gat, adesea unilaterala, care iradiaza spre urechea de aceeasi parte (otalgie reflexa);
• disfagie si odinofagie marcate, care pot duce chiar la imposibilitatea alimentarii;
• trismus (dificultati in deschiderea gurii si contracturi, ca urmare a inflamatiei subiacente a muschiului pterigoidian medial);
• voce modificata, asa-zisa voce „de cartof fierbinte”, cu timbru „cald”, din cauza obstructiei nazofaringiene;
• hipersalivatie si halitoza;
• tumefactia unilaterala a regiunii amigdaliene, cu bombarea valului palatin si, secundar, cu deviatia uvulei („omusorului”) spre partea opusa;
• febra ridicata, frisoane, stare generala alterata;
• adenopatii cervicale dureroase si sensibile la palpare;
• respiratie ingreunata, in cazurile severe cu obstructie faringiana masiva sau cu extensie spre spatiile adiacente.

La examinarea locala, pacientul cu abces periamigdalian prezinta de obicei trismus intr-un grad variabil. Amigdala este deviata in jos si medial si, de obicei, se albeste daca se aplica presiune pe aceasta. Uvula este umflata si edematoasa si deviata spre partea opusa. De asemenea, poate fi observat ca pacientul cu abces periamigdalian are tendinta de a-si mentine gatul inclinat spre partea afectata.

Tratament abces periamigdalian

Alternativele de tratament pentru abces periamigdalian se individualizeaza in functie de o serie de variabile precum severitatea simptomelor, starea generala a pacientului, dimensiunea pe care abcesul o are si, de asemenea, daca exista sau nu complicatii. Scopul principal este evacuarea colectiei purulente, reducerea starii inflamatorii si prevenirea recurentelor.

Tratament chirurgical abces periamigdalian

Cea mai eficienta metoda de tratament este incizia si drenajul unui abces periamigdalian, care se efectueaza sub anestezie locala sau chiar generale, in functie de colaborarea pacientului, dar si de gradul de extensie al abcesului. Procedura implica punctionarea abcesului periamigdalian in zona de fluctuenta a peretelui palatin, urmata de incizie si drenaj. Uneori, drenajul se mentine cateva zile pentru evacuarea completa. In cazuri mai complicate, cu recurente frecvente sau cu abces periamigdalian bilateral, se poate recomanda amigdalectomai de urgenta. Totusi, aceasta prezinta risc hemoragic crescut si se indica doar in cazurile strict selectionate.

Tratament antibiotic abces periamigdalian

Initial, se instituie tratament empiric cu antibiotice cu spectru larg de actiune, eficiente mai ales impotriva streptococilor si speciilor anaerobe, cum ar fi combinati de:

• penicilina G si metonidazol;
• amoxiciclina cu acid clavulanic.

In cazul in care pacientul cu abces periamigdalian are alergie la penicilina, se pot administra si macrolide (claritromicina, azitromicina) sau clindamicina. Dupa obtinerea rezultatelor culturii bacteriene, cand se identifica intocmai agentul patogen implicat, tratamentul trebuie ajustat in conformitatea rezultatelor antibiogramei. Durata optima a tratamentului este, de obicei, de cel putin 10-14 zile.

Alte masuri de tratament pentru abces periamigdalian

Ameliorarea simptomelor asociate cu aparitia unui abces periamigdalian implica administrarea de antipiretice pentru febra, analgezice, hidratare corespunzatoare. Eficienta corticosteroizilor in reducerea edemului faringian si facilitatea deglutitiei este, inca, controversat. Un studiu arata ca o doza de dexametazona intravenoasa (IV) reduce durata spitalizarii si, de asemenea, gradul de severitate al simptomelor, dar corticosteroizii nu sunt in general recomandati. In forme foarte grave de abces periamigdalian, este necesara spitalizarea pacientului si monitorizarea semnelor vitale, precum si a riscului asociat de complicatii.

Abces periamigdalian – complicatii si riscuri asociate

Majoritatea pacientilor cu abces periamigdalian care sunt tratati prompt prin drenaj chirurgical, iar ulterior cu antibiotice, se recupereaza in curs de 4-7 zile. Aproximativ 1-5% dintre pacienti dezvolta abces recurent si, prin urmare, trec prin interventia de amigdalectomie (procedura prin care se indeparteaza chirurgical amigdalele). Riscul de recurenta este cel mai mare la tinerii cu istoric de cinci sau mai multe episoade de amigdalita pe an. Dupa tratament, de obicei nu exista sechele reziduale. Totusi, in lipsa unui tratament, un abces periamigdalian poate duce la o serie de complicatii, cum ar fi:

• abces parafaringian si abces retrofaringian;
• edem laringian si compromiterea cailor respiratorii;
• rareori, pneumonie sau abces pulmonar (dupa aspirarea unui abces rupt);
• sepsis (cu o serie de complicatii sistemice asociate);
• mediastinita;
• pseudoanevrismul arterei carotide (complicatie rara, dar potential fatala).

Tromboflebita venei jugulare interne – sindromul Lemierre – este o posibila complicatie, desi se asociaza in special cu abcesul cauzat de infectia cu Fusobacterium necrophorum.

Abces periamigdalian – sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce riscul de a dezvolta un abces periamigdalian, preventia se axeaza indeosebi pe controlul factorilor predispozanti si pe tratamentul corect al infectiilor faringiene acute. Cateva masuri esentiale de preventie includ:

• tratarea prompta si completa a faringitelor si amigdalitelor bacteriene acute, in mod obisnuit prin administrare de antibiotice adecvate, conform recomandarilor medicului (in acest sens, este recomandat sa se respecte cu strictete durata tratamentului, chiar daca simptomele pot sa dispara la scurt timp dupa initierea acestuia);
• evitarea automedicatiei si administrarii antibioticelor fara recomandare medicala;
• in vederea reducerii riscului de a dezvolta abces periamigdalian este recomandat, pe de alta parte, imbunatatirea igienei orale si faringiene, cu periaj regulat, folosirea apei de gura care contine substante antiseptice, curatarea limbii si controlul stomatologic periodic;
• renuntarea la fumat, factor important de risc pentru infectiile ORL recurente;
• hidratarea adecvata, pentru a asigura lubrifierea mucoasei orale;
• evitarea contactului cu persoane bolnave in perioadele cu cazuri crescute de faringita (mai ales cea streptococica, care tinde sa creeze mici focare infectioase).

Un abces periamigdalian poate fi tratat cu usurinta daca este diagnosticat in timp util, in astfel de cazuri riscurile de complicatii fiind reduse. Totusi, daca tratamentul intarzie, implicit creste si riscul ca un abces periamigdalian sa evolueze spre complicatiile mentionate. In multe cazuri, interventia chirurgicala de drenaj este principala alternativa terapeutica, urmata de tratamentul pe baza de antibiotice.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519520/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7391705/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7123831/

https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0415/p501.html

https://radiopaedia.org/articles/peritonsillar-abscess