Coledocolitiaza reprezinta prezenta calculilor biliari (pietrelor) in canalul biliar comun (coledoc), conducta prin care bila ajunge din ficat si vezica biliara in duoden. Calculii pot bloca eliminarea bilei si pot provoca durere, icter, pancreatita sau colangita.
Coledocolitiaza necesita evaluare medicala deoarece canalul coledoc infundat pe termen lung poate duce la complicatii severe.
Ce este coledocolitiaza si cum apare?
„In majoritatea cazurilor, calculii se formeaza initial in vezica biliara si migreaza ulterior prin canalul cistic in coledoc. Acestia sunt denumiti calculi secundari ai coledocului. Mai rar, pietrele se formeaza direct in caile biliare si sunt considerate calculi primari”, explica dr. Ioana Scripca.
Coledocul transporta bila spre intestin. Daca un calcul se opreste in interiorul sau, fluxul biliar poate fi partial sau complet blocat.
In functie de pozitia si durata obstructiei pot aparea:
- dilatarea cailor biliare;
- acumularea bilirubinei in sange si icter;
- inflamatia si infectarea cailor biliare – colangita;
- blocarea zonei comune cu canalul pancreatic si aparitia pancreatitei acute;
- afectarea functiei hepatice in obstructiile prelungite.
Calculii biliari sunt formati predominant din colesterol sau pigmenti biliari. Pietrele brune pigmentare sunt intalnite mai ales in calculii formati direct in caile biliare.
Ce este canalul coledoc?
Canalul coledoc, numit si „duct biliar comun”, este un tub scurt prin care bila circula de la ficat si fiere (vezica biliara) in prima parte a intestinului subtire, numita duoden. Acest canal se formeaza prin unirea canalului hepatic comun cu canalul cistic.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru coledocolitiaza?
Principala cauza care duce la coledocolitiaza este migrarea unui calcul din vezica biliara in coledoc. Mai rar, calculii se formeaza in interiorul canalelor biliare prin stagnarea bilei, infectie si modificarea compozitiei acesteia.
Formarea si migrarea calculilor biliari
Calculii pot aparea atunci cand compozitia bilei se modifica si anumite substante precipita. Factorii implicati includ:
- concentratia crescuta de colesterol in bila;
- staza biliara;
- cresterea excretiei bilirubinei;
- infectiile bacteriene ale sistemului biliar;
- formarea de namol biliar;
- modificarea pH-ului si a compozitiei bilei.
Calculii suficient de mici pot migra in coledoc si uneori ajung spontan in intestin. Cei care raman blocati pot produce obstructie, ducand la coledocolitiaza.
Factorii de risc pentru calculii de colesterol
Riscul litiazei biliare si implicit al calculilor secundari din coledoc este crescut de:
- varsta inaintata;
- sexul feminin;
- sarcina;
- obezitatea;
- sedentarismul;
- scaderea rapida in greutate;
- anumite tulburari metabolice si ale profilului lipidic.
Prezenta calculilor in coledoc devine mai frecventa odata cu varsta. In literatura medicala, acestia sunt identificati la aproximativ 1–15% dintre persoanele cu litiaza biliara, proportia variind intre populatiile studiate.
Factorii favorizanti pentru calculii pigmentari
Calculii pigmentari negri sunt asociati mai frecvent cu afectiuni care cresc degradarea eritrocitelor, ciroza si alte situatii care modifica metabolismul bilirubinei. Calculii pigmentari bruni se formeaza mai ales in caile biliare si sunt asociati cu staza bilei si infectiile bacteriene.
Care sunt simptomele in coledocolitiaza?
Coledocolitiaza poate ramane o perioada fara simptome. Manifestarile apar in special atunci cand calculul produce obstructia coledocului.
Durerea abdominala
Durerea pacientului cu coledocolitiaza este localizata frecvent in:
- hipocondrul drept, sub coaste;
- epigastru, in partea superioara centrala a abdomenului.
„Poate fi intensa si poate aparea in episoade. O piatra care se deplaseaza poate produce blocaje temporare, ceea ce explica alternanta dintre perioadele simptomatice de coledocolitiaza si cele fara durere”, explica dr. Ioana Scripca.
Icterul si modificarile urinei si scaunului
Blocarea eliminarii bilei poate determina acumularea bilirubinei conjugate in sange. Pot aparea:
- ingalbenirea pielii si a albului ochilor;
- urina inchisa la culoare;
- scaun deschis la culoare;
- mancarime.
Icterul la pacientul cu coledocolitiaza poate fluctua daca obstructia este intermitenta.
Simptomele care sugereaza complicatii
Asocierea dintre durerea abdominala, icter si febra reprezinta triada Charcot si ridica suspiciunea de colangita acuta, complicatie asociata cu coledocolitiaza. In formele severe pot aparea suplimentar:
- hipotensiune arteriala;
- confuzie sau alterarea starii mentale;
- frisoane;
- tahicardie;
- semne de sepsis.
Daca obstructia afecteaza si drenajul pancreatic, poate aparea pancreatita biliara, caracterizata prin durere epigastrica intensa si continua, frecvent cu iradiere spre spate, greata si varsaturi.
Cum se stabileste diagnosticul de coledocolitiaza?
Diagnosticul de coledocolitiaza se pune pe seama simptomelor, rezultatelor analizelor de sange si investigatiilor imagistice.
Analizele de sange
In cazul suspiciunii de coledocolitiaza se recomanda:
- bilirubina totala si directa;
- fosfataza alcalina;
- gamma-glutamiltransferaza (GGT);
- TGO si TGP;
- hemoleucograma;
- lipaza, daca este suspectata pancreatita;
- teste de coagulare si alte analize, in functie de situatie.
„Obstructia biliara determina frecvent un profil de colestaza, cu cresteri ale fosfatazei alcaline, GGT si bilirubinei”, explica dr. Ioana Scripca.
Ecografia abdominala
Ecografia transabdominala este investigatia imagistica initiala recomandata in suspiciunea de boala biliara. Poate evidentia calculi in vezica biliara si dilatarea coledocului. Vizualizarea directa a pietrelor din coledoc este insa mai dificila, in special din cauza gazelor intestinale.
Colangio-RMN si ecoendoscopia
Daca ecografia nu confirma prezenta pietrelor, dar suspiciunea de coledocolitiaza este ridicata, sunt preferate investigatii cu acuratete mai mare:
- MRCP – colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica, metoda neinvaziva;
- EUS – ecoendoscopia, foarte performanta pentru identificarea calculilor mici.
Ghidurile recomanda MRCP sau EUS pentru pacientii cu probabilitate intermediara de coledocolitiaza, evitand astfel utilizarea ERCP exclusiv pentru diagnostic.
ERCP
„Colangiopancreatografia retrograda endoscopica – ERCP – permite atat confirmarea, cat si indepartarea calculilor. Deoarece este o procedura invaziva si poate produce complicatii, inclusiv pancreatita post-ERCP, este utilizata in principal atunci cand probabilitatea existentei pietrelor este mare sau diagnosticul este deja confirmat”, explica dr. Ioana Scripca.
Care sunt optiunile de tratament pentru coledocolitiaza?
Scopul tratamentului in coledocolitiaza este eliminarea pietrelor si restabilirea drenajului bilei.
ERCP cu extragerea calculilor
ERCP reprezinta metoda terapeutica utilizata frecvent in caz de coledocolitiaza. Endoscopul este avansat pana la nivelul duodenului, iar medicul patrunde in caile biliare prin papila duodenala. Pot fi realizate:
- sfincterotomie endoscopica;
- extragerea calculilor cu balon sau cos special;
- dilatarea papilei pentru calculii mari;
- litotritia pentru fragmentarea pietrelor dificile;
- montarea temporara a unui stent biliar daca drenajul trebuie mentinut.
„Pentru calculii mari sau dificil de extras, ghidurile ESGE recomanda tehnici precum dilatarea papilara cu balon mare dupa sfincterotomie sau litotritia ghidata prin colangioscopie”, adauga dr. Ioana Scripca.
Tratamentul chirurgical pentru coledocolitiaza
Daca extragerea endoscopica nu este posibila, poate fi necesara explorarea laparoscopica sau, mai rar, deschisa a coledocului.
„La pacientii cu calculi proveniti din vezica biliara se recomanda, in general, si colecistectomia, pentru reducerea riscului unor noi evenimente biliare. ESGE recomanda efectuarea colecistectomiei laparoscopice in primele doua saptamani dupa ERCP, daca starea pacientului permite interventia”, completeaza dr. Ioana Scripca.
Medicamente pentru coledocolitiaza
Nu exista medicamente care sa elimine rapid si sigur calculii blocati in coledoc si sa trateze coledocolitiaza. Antibioticele sunt necesare la pacientul cu coledocolitiaza daca exista colangita sau alta infectie biliara, dar nu sunt administrate de rutina in orice coledocolitiaza necomplicata.
Pentru prevenirea pancreatitei post-ERCP se utilizeaza frecvent antiinflamatoare nesteroidiene administrate rectal, precum indometacina sau diclofenacul, daca nu exista contraindicatii.
Stratificarea riscului ca pacientul sa aiba coledocolitiaza
Criteriile ASGE actualizate impart pacientii in categorii care ajuta medicul sa decida daca este indicata direct ERCP sau daca sunt necesare investigatii suplimentare.
Risc ridicat
ERCP poate fi indicata direct pacientului cu coledocolitiaza daca exista:
- calcul in coledoc vizibil la ecografie sau alta investigatie imagistica;
- colangita ascendenta;
- bilirubina totala >4 mg/dL asociata cu dilatarea coledocului.
Risc intermediar
Sunt necesare de regula MRCP, EUS sau evaluarea intraoperatorie daca exista unul dintre urmatoarele:
- teste hepatice anormale;
- varsta peste 55 de ani;
- coledoc dilatat la imagistica.
Risc scazut
In lipsa predictorilor de mai sus, probabilitatea calculilor in coledoc este redusa, iar pacientul cu litiaza biliara simptomatica poate fi indrumat catre colecistectomie conform indicatiei clinice.
„Schema actuala difera de criteriile ASGE mai vechi: bilirubina peste 4 mg/dL izolata nu mai este suficienta pentru clasificarea in categoria de risc inalt, ci trebuie asociata cu dilatarea coledocului”, adauga dr. Ioana Scripca.
Prognosticul, complicatiile si riscurile pacientului cu coledocolitiaza
Prognosticul pacientului cu coledocolitiaza este in general favorabil atunci cand diagnosticul este stabilit si obstructia este tratata inainte de aparitia complicatiilor severe.
Calculii ramasi in coledoc pot determina:
- colangita acuta, uneori complicata cu sepsis;
- pancreatita acuta biliara;
- icter obstructiv persistent;
- afectare hepatica in obstructiile prelungite;
- reaparitia calculilor sau persistenta unor pietre reziduale.
ERCP are, la randul sau, posibile complicatii, printre care pancreatita postprocedurala, hemoragia, infectia si perforatia.
„Prezenta febrei, icterului si durerii abdominale necesita evaluare medicala rapida, iar aparitia hipotensiunii, confuziei sau semnelor de sepsis reprezinta o urgenta medicala. Eliminarea precoce a obstructiei si tratarea infectiei reduc considerabil riscul evolutiei nefavorabile”, concluzioneaza dr. Ioana Scripca.
Bibliografie:
Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401. doi: 10.3748/wjg.v20.i37.13382. PMID: 25309071; PMCID: PMC4188892. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4188892/
Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3162-7. doi: 10.3748/wjg.v12.i20.3162. PMID: 16718834; PMCID: PMC4087957. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4087957/
Gaillard F, Knipe H, Sharma R, et al. Choledocholithiasis. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Aug 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasis
McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Choledocholithiasis. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441961/
Molvar C, Glaenzer B. Choledocholithiasis: Evaluation, Treatment, and Outcomes. Semin Intervent Radiol. 2016 Dec;33(4):268-276. doi: 10.1055/s-0036-1592329. PMID: 27904245; PMCID: PMC5088099. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5088099/