Istmocelul, numit si „nisa uterina” sau defect de cicatrice post-cezariana, este o adancitura in forma de punga aparuta in peretele uterului, la nivelul cicatricei ramase dupa operatia de cezariana.
„Se formeaza in zona segmentului uterin inferior, acolo unde a fost facuta incizia, si apare atunci cand vindecarea tesutului muscular uterin este incompleta. In multe cazuri nu produce simptome, insa la unele paciente determina sangerari anormale, durere pelvina, dificultati de obtinere a unei sarcini si riscuri obstetricale importante”, ne explica dr. Iasmina Wadi, medic rezident medicina de familie.
Ce este un istmocel si cum apare?
Istmocelul este un defect al miometrului, adica al stratului muscular al uterului, la nivelul cicatricei de cezariana. Practic, in loc ca peretele uterin sa se refaca uniform dupa interventie, ramane o depresiune, o cavitate mica sau mai mare, care comunica uneori cu cavitatea uterina. In aceasta „punga” se pot acumula sange menstrual, mucus sau lichid inflamator.
Mecanismul principal este vindecarea defectuoasa a inciziei uterine. Aceasta apare atunci cand marginile plagii nu se aliniaza perfect, sutura nu asigura apropierea suficienta a tesuturilor, vascularizatia locala este slaba sau apare inflamatie postoperatorie. In timp, zona cicatriceala ramane mai subtire decat restul peretelui uterin, iar defectul devine vizibil la ecografie sau histeroscopie.
„Din punct de vedere imagistic, istmocelul este descris frecvent ca o zona triunghiulara, anecogena sau hipoecogena, adica mai intunecata la ecografie, situata in peretele anterior al segmentului uterin inferior. Unele definitii folosesc pragul de minimum 2 milimetri adancime pentru a descrie un istmocel”, ne explica dr. Iasmina Wadi.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru istmocel?
Cauza de baza este vindecarea incompleta sau anormala a cicatricei uterine dupa operatia de cezariana. Totusi, aparitia istmocelului este influentata de mai multi factori chirurgicali, obstetricali si individuali.
Factori chirurgicali
Riscul de a dezvolta istmocel creste in situatii precum:
- cezariene multiple, considerate unul dintre cei mai importanti factori de risc;
- incizie uterina foarte joasa, mai dificil de reparat corect;
- sutura intr-un singur strat, mai ales daca este blocata;
- aproximare imperfecta a marginilor inciziei;
- ischemie locala, adica vascularizatie slaba a tesutului;
- infectie postoperatorie, inclusiv endometrita.
Tehnica de inchidere a uterului conteaza deoarece influenteaza grosimea miometrului restant si calitatea vindecarii. O cicatrice subtire, retractata sau inflamata favorizeaza formarea nisei.
Factori obstetricali si clinici
Istmocelul apare mai frecvent atunci cand cezariana este efectuata in travaliu avansat, mai ales daca dilatatia colului este mare. In aceste situatii, segmentul uterin inferior este intins, subtiat si mai greu de suturat precis. Alti factori implicati sunt:
- obezitatea sau indicele de masa corporala crescut;
- uterul retroflex, orientat posterior;
- diabetul zaharat sau diabetul gestational;
- hipertensiunea arteriala;
- inflamatia locala;
- vindecarea tisulara deficitara.
Acesti factori nu actioneaza izolat in toate cazurile, dar contribuie la cicatrizarea mai slaba si la reducerea grosimii peretelui uterin in zona inciziei.
Care sunt simptomele pacientei cu istmocel?
Multe paciente cu istmocel sunt asimptomatice, iar diagnosticul se stabileste intamplator, la o ecografie de rutina. Cand apar simptome, acestea sunt de obicei ginecologice si sunt legate de acumularea sangelui menstrual in defectul cicatriceal.
„Cel mai frecvent simptom este sangerarea uterina anormala, mai ales sub forma de spotting postmenstrual. Pacienta cu istmocel observa o scurgere maronie, prelungita, timp de mai multe zile dupa ce totusi s-a terminat perioada menstruala. Acest fenomen apare deoarece sangele ramane blocat in istmocel si se elimina lent”, explica dr. Iasmina Wadi.
Simptomele posibile includ:
- sangerare prelungita dupa menstruatie;
- scurgeri maronii persistente;
- spotting intre menstruatii;
- durere pelvina cronica;
- menstruatii dureroase;
- durere in timpul contactului sexual;
- dificultati in a ramane insarcinate.
„In unele cazuri, istmocelul este asociat cu inflamatie locala cronica, modificarea mucusului cervical si afectarea mediului endometrial, mecanisme care explica legatura cu infertilitatea secundara”, adauga dr. Iasmina Wadi.
Pot ramane insarcinata daca am istmocel?
Da. Prezenta unui astfel de defect nu asociaza in mod cert infertilitate. Totusi, istmocelul poate reduce major sansele de conceptie, in special in cazul in care este mare, simptomatic sau prezinta sange acumulat inauntru.
„Sangele stagnant poate intretine inflamatia locala si poate modifica mediul uterin, ceea ce ingreuneaza implantarea embrionului. De aceea, istmocelul trebuie luat in calcul la femeile care au avut cezariana si se confrunta cu infertilitate secundara, sangerari anormale sau durere pelvina”, ne explica dr. Iasmina Wadi.
Inaintea unei sarcini, evaluarea grosimii miometrului restant este foarte importanta. Un perete uterin foarte subtire in zona cicatricei indica un risc mai mare si poate schimba conduita terapeutica.
Cum se stabileste diagnosticul de istmocel?
Diagnosticul se bazeaza pe simptome, istoricul de cezariana si investigatii imagistice. Metodele principale sunt:
- ecografia transvaginala, prima investigatie folosita, care evidentiaza defectul ca o zona triunghiulara sau in forma de punga;
- sonohisterografia cu solutie salina, prin care cavitatea uterina este destinsa cu ser fiziologic pentru masurarea mai precisa a nisei;
- RMN-ul pelvin, util in cazurile complexe sau inaintea interventiei chirurgicale;
- histeroscopia, care permite vizualizarea directa a defectului si poate fi folosita si terapeutic.
Un element esential este masurarea grosimii miometrului restant. Cu cat acest strat muscular este mai subtire, cu atat cresc riscurile ginecologice si obstetricale. In practica medicala, grosimea miometriala restanta influenteaza alegerea tratamentului.
Care sunt optiunile de tratament pentru istmocel?
Tratamentul depinde de simptome, dimensiunea defectului, grosimea miometrului restant si dorinta pacientei de a mai avea sau nu copii.
Tratament medicamentos
La pacientele cu istmocel care nu doresc sarcina si au simptome usoare, tratamentul hormonal poate fi o prima optiune. Se pot utiliza contraceptive hormonale sau dispozitive intrauterine hormonale pentru reducerea sangerarii si a durerii. Acest tratament amelioreaza simptomele, dar nu repara defectul cicatriceal.
Tratament chirurgical histeroscopic
Histeroscopia este indicata mai ales cand miometrul restant are grosime suficienta, de obicei peste 2,5–3 milimetri. Interventia se realizeaza pe cale vaginala, fara incizii abdominale, si urmareste remodelarea marginilor defectului, evacuarea zonei de retentie si imbunatatirea drenajului menstrual.
Tratament laparoscopic, robotic sau combinat
Cand peretele uterin este foarte subtire, se prefera repararea laparoscopica, robotica sau combinata histeroscopic-laparoscopica. Chirurgul excizeaza tesutul cicatriceal si reconstruieste peretele uterin prin sutura in mai multe straturi. Aceasta abordare urmareste refacerea grosimii miometriale si reducerea riscurilor intr-o sarcina viitoare.
Histerectomie
La pacientele cu istmocel mare, durere cronica severa si care nu mai vor sa ramana insarcinate, histerectomia (indepartarea chirurgicala a uterului) poate fi luata in considerare ca tratament definitiv.
Istmocelul se vindeca de la sine sau trebuie operat?
Istmocelul nu se repara spontan in sens anatomic. O nisa formata in cicatricea uterina ramane prezenta, chiar daca simptomele pot varia in timp. Nu toate cazurile necesita operatie.
Ce riscuri exista in sarcina cu istmocel?
Sarcina cu istmocel necesita monitorizare atenta, deoarece cicatricea uterina poate fi mai fragila. Riscurile importante sunt:
- sarcina pe cicatricea de cezariana, o forma rara, dar periculoasa de sarcina ectopica;
- ruptura uterina, mai ales daca miometrul restant este foarte subtire;
- placenta previa, cand placenta acopera colul uterin;
- placenta accreta spectrum, cand placenta invadeaza prea profund peretele uterin;
- hemoragie severa;
- necesitatea unei cezariene planificate.
„Sarcina implantata pe cicatricea de cezariana poate produce sangerare masiva si ruptura uterina, motiv pentru care diagnosticul in timp util este deosebit de important”, completeaza dr. Iasmina Wadi.
La ce riscuri si complicatii este expusa pacienta cu istmocel?
Complicatiile depind de dimensiunea defectului si de grosimea miometrului restant. O grosime foarte redusa, de exemplu sub aproximativ 2,2 milimetri sau sub 50% din miometrul sanatos adiacent, se asociaza cu risc mai mare de simptome si complicatii.
Complicatiile ginecologice includ:
- sangerare uterina anormala;
- spotting postmenstrual maroniu;
- durere pelvina cronica;
- dismenoree;
- dispareunie (durere sau disconfort in timpul contactului sexual);
- infertilitate secundara;
- endometrita cronica.
„Complicatiile obstetricale sunt mai severe si includ sarcina pe cicatrice, ruptura uterina si anomaliile de placentare. Din acest motiv, orice pacienta cu istoric de cezariana, sangerari persistente dupa menstruatie, durere pelvina sau dificultati de conceptie ar trebui evaluata pentru posibilitatea unui istmocel”, concluzioneaza dr. Iasmina Wadi.
Bibliografie:
Baldini GM, Lot D, Malvasi A, Di Nanni D, Laganà AS, Angelucci C, Tinelli A, Baldini D, Trojano G. Isthmocele and Infertility. J Clin Med. 2024 Apr 10;13(8):2192. doi: 10.3390/jcm13082192. PMID: 38673465; PMCID: PMC11050579. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11050579/
Iannone P, Nencini G, Bonaccorsi G, Martinello R, Pontrelli G, Scioscia M, Nappi L, Greco P, Scutiero G. Isthmocele: From Risk Factors to Management. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019 Jan;41(1):44-52. doi: 10.1055/s-0038-1676109. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30646424; PMCID: PMC10416161. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10416161/
Open-access Isthmocele: an overview of diagnosis and treatment. Link: https://www.scielo.br/j/ramb/a/sybvcWWJG8F7tL7yB8RH3DQ
Özüm G, Güraslan H, Deniz L, Demirtas T. Isthmocele risk in repeated cesarean: the diagnostic and clinical role of morphometric parameters. Arch Gynecol Obstet. 2025 Dec;312(6):2321-2332. doi: 10.1007/s00404-025-08238-6. Epub 2025 Nov 8. PMID: 41205040; PMCID: PMC12705807. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12705807/
Rupa R, Kushvaha S, Venkatesh K. Uterine Isthmocele-A Frequently Overlooked Complication of Cesarean Sections. Indian J Radiol Imaging. 2021 Oct 26;31(3):601-604. doi: 10.1055/s-0041-1736393. PMID: 34790304; PMCID: PMC8590568. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8590568/
Skandhan A, Silverstone L, Walizai T, et al. Cesarean section scar diverticulum. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 05 Jul 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/caesarean-section-scar-diverticulum-2
Vegas Carrillo de Albornoz A, López Carrasco I, Montero Pastor N, Martín Blanco C, Miró Matos M, Alonso Pacheco L, Moratalla Bartolomé E. Outcomes after Hysteroscopic Treatment of Symptomatic Isthmoceles in Patients with Abnormal Uterine Bleeding and Pelvic Pain: A Prospective Case Series. Int J Fertil Steril. 2019 Jul;13(2):108-112. doi: 10.22074/ijfs.2019.5704. Epub 2019 Apr 27. PMID: 31037920; PMCID: PMC6500081. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6500081/