Cretinism (hipotiroidism congenital): cauze, simptome, diagnostic si tratament

Hipotiroidismul congenital, denumit in limbaj uzual cretinism, reprezinta o afectiune endocrina caracterizata prin deficitul de hormoni tiroidieni, prezent inca de la nastere. Date fiind functiile extinse ale hormonilor tiroidieni asupra dezvoltarii si cresterii, deficitul precoce interfereaza in mod evident cu dezvoltarea cerebrala si somatica, determinand retard mintal ireversibil, statura redusa, anomalii scheletice si disfunctii metabolice complexe, mai ales daca deficitul hormonal nu este tratat prompt. Incidenta globala a cazurilor de cretinism este de aproximativ 1:3000 de nou-nascuti, cu prevalenta mai mare in regiunile endemice pentru deficit de iod sau risc genetic.

Ce este cretinismul (hipotiroidismul congenital) si cum apare?

Cretinismul desemneaza o forma severa de hipotiroidism congenital manifestata prin intarziere marcanta a dezvoltarii intelectuale si fizice. Aceasta patologie are drept cauza deficitul sintezei sau actiunii hormonilor tiroidieni (T3 si T4), esentiali pentru procesele de neurodezvoltare, cele de crestere osteocartilaginoasa, procese metabolice. In mod normal, glanda tiroida a fatului va incepe sa sintetizeze hormoni in jurul saptamanii 10-12 de sarcina (hormonii tiroidieni materni, pana in acest moment, traversau placenta si asigurau dezvoltarea cerebrala fetala). Astfel, orice perturbare a functiei glandei tiroide fetale, din cauze variabile, duce la deficit si la cretinism.

Cretinism – cauze si factori de risc

Exista mai multe cauze care pot duce la cretinism, dar principalele sunt urmatoarele:

• Aplazia, hipoplazia sau ectopia tiroidiana (disgenezie tiroidiana)

Este responsabila de 80-85% dintre cazurile de hipotiroidism congenital si cretinism. Pe scurt, glanda tiroida nu secreta suficienti (sau chiar deloc) hormoni tiroidieni. Astfel de anomalii apar din cauza defectelor in migrarea si dezvoltarea tiroidei in perioada embrionara.

• Defecte de sinteza hormonasa (dishormonogeneze)

Se asociaza cu anomalii genetice ale enzimelor implicate in organificarea iodului si in procesul de sinteza a hormonilor tiroidieni (mutatii TPO, TG, DUOX2). Sunt forme ereditare, autozomal recesive, care duc la cretinism.

• Deficitul sever de iod

Este principala cauza de hipotiroidism congenital (cretinism) in zonele endemice. Deficitul de iod afecteaza sinteza normala a hormonilor tiroidieni, intrucat acest element este vital.

• Blocajul transplacentar de origine autoimuna

In cazul in care mama sufera de o afectiune tiroidiana autoimuna, anticorpii antireceptor TSH (TRAb) din sange vor bloca stimularea tiroidei fetale.

Excesul de iod matern (efect Wolff-Chaikoff), tratamentul cu antitiroidiene de sinteza, precum si radioterapia cervicala, cresc riscul ca fatul sa dezvolte cretinism. De asemenea, nou-nascutii prematuri au un risc mai mare de a dezvolta aceasta afectiune.

Cretinism – simptome si manifestari

Nou-nascutii cu cretinism prezinta simptome clinice care variaza in functie de cat de sever este deficitul hormonal, dar si de momentul diagnosticului.

Manifestari precoce (in perioada neonatala)

• icter prelungit (> 2 saptamani) prin hiperbilirubinemie indirecta;
• plans ragusit, voce groasa;
• dificultati de alimentatie, suptul lenes;
• hipotonie musculara generalizata;
• constipatie refractara;
• macroglosie;
• fontanele largi, care se inchid tardiv;
• hernie ombilicala;
• tegumente reci, uscate, cianotice;
• fata cu aspect „pufos”, edematos.

Manifestari tardive (dupa aproximativ 6 saptamani de viata)

• aspect grosier al fetei;
• punte nazala deprimata;
• pleoape umflate;
• statura mica, disproportionata;
• degete scurte si groase, picioare scurte si strambe;
• anomalii scheletice (retard de osificare);
• anomalii dentare;
• tulburari de auz;
• par aspru;
• distensie abdominala.

Pentru a preveni sechelele neurologice ireversibile, este foarte important ca diagnosticul sa fie pus precoce si tratamentul sa fie initiat, in mod ideal, inainte de varsta de 2 saptamani.

Diagnosticul de cretinism

Screeningul neonatal sistematic reprezinta standardul actual pentru diagnosticarea rapida si cu certitudine a cazurilor de cretinism. Testul Guthrie permite determinarea nivelului hormonului TSH si/sau T4 din picaturile de sange recoltate in primele 48-72 de ore postnatal. In situatia in care se observa o crestere a TSH-ului (> 20 mIU/L) sau scaderea nivelului de T4, se recomanda investigatii suplimentare in vederea stabilirii diagnosticului de cretinism. Confirmarea biochimica a acestui diagnostic se face odata ce rezultatele indica TSH seric crescut, cu T4 seric scazut. In cazurile in care se suspecteaza forme de dishormonogeneza si sindroame se recomanda testare genetica.

Tratament cretinism

Tratamentul hipotiroidismului congenital este substitutia hormonala cu levotiroxina (LT4), care trebuie initiata cat mai rapid, ideal in primele 2 saptamani de viata. Protocolul terapeutic este:

• doza initiala: 10-15 μg/kg corp/zi levotiroxina orala;
• administrarea se face de preferat dimineata, pe stomacul gol, pentru absorbtie optima;
• comprimatele se zdrobesc si se administreaza cu lapte matern sau apa (nu in amestecuri cu formule bogate in fier sau calciu).

Monitorizarea nou-nascutului cu cretinism este importanta – se recomanda investigatii TSH si T4 la fiecare 2-4 saptamani in primele 6 luni, apoi o data la 3 luni pana la varsta de 3 ani. Doza de medicament se ajusteaza in functie de parametrii hormonali si greutatea corporala. Mai mult, este recomandata evaluarea periodica a dezvoltarii neurocognitive a copilului cu cretinism, dar si inscrierea acestuia la diferite terapii complementare (logopedie, kinetoterapie), in functie de care ii sunt necesitatile. Obiectivele tratamentului pentru cretinism sunt normalizarea nivelului de TSH in primele 2 luni si mentinerea T4 in limita superioara a normalului (pentru varsta).

Ghidurile actuale recomanda tratamentul cu LT4 pana la varsta de cel putin 36 luni. Ulterior, la acel moment se poate lua in considerare o perioada de intrerupere a tratamentului cu LT4 pentru a determina raspunsul in timp la tratament. Cazurile de cretinism tranzitoriu sunt mai frecvente la sugarii prematuri cu greutate foarte mica la nastere. Necesitatea unei doze de LT4 mai mica de 2,8 μg/kg corp/zi in al treilea an de tratament este un factor predictiv al bolii tranzitorii. Prin urmare, orice ajustare a tratamentului pentru cretinism se va face in functie de rezultatul obtinut in investigatiilor functiei si structurii tiroidiene, dar si in functie de raspunsul la tratament.

Cretinism – complicatii si riscuri asociate

In general, nou-nascutii cu cretinism ajung sa se dezvolte corespunzator, in special in cazurile in care tratamentul este initiat precoce – inainte de a doua saptamana de viata. Daca tratamentul nu este initiat adecvat, se poate ajunge la sechele neurologice ireversibile, cu tulburari extinse de dezvoltare neurologica si fizica. La nou-nascutii la care tratamentul a fost initiat in timp util, se pot observa totusi deficite usoare si subtile, fata de populatia generala de aceeasi varsta, cand vine vorba de abilitatile verbale, capacitatea de atentie si memorare, dezvoltarea motorie (mai ales la nou-nascutii cu hipotiroidism congenital sever). Speranta de viata este, totusi, aceeasi.

In absenta tratamentului precoce si adecvat, cretinismul poate duce la complicatii precum:

• retard mintal profund si ireversibil;
• deficite motorii si de coordonare;
• deficiente auditive si vizuale;
• tulburari de crestere, statura mica;
• anomalii osoase si articulare;
• probleme cardiovasculare secundare hipotiroidismului (bradicardie, cardiomegalie, precum si hipertrofie ventriculara);
• risc crescul de alte disfunctii endocrine (hiperprolactinemie, tulburari de pubertate).

Prognosticul este excelent daca tratamentul este initiat precoce si monitorizat in mod adecvat, cu dezvoltare neurocognitiva normala in cele mai multe cazuri.

Cretinism – sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce incidenta si riscul acestei afectiuni, sunt recomandate urmatoarele:

• in cazul unui deficit diagnosticat, se recomanda suplimentarea cu iod si, de asemenea, este recomandata asigurarea unui aport zilnic adecvat;
• in regiunile endemice, ar trebui initiate programe nationale de profilaxie a acestei afectiuni, precum si a altor afectiuni tiroidiene asociate deficitului de iod;
• sarcinile cu risc crescut ar trebui supravegheate indeaproape (monitorizarea functiei glandei tiroide la femeile insarcinate, cele care sufera de hipotiroidism sau alte afectiuni tiroidiene, cum ar fi cele autoimune);
• screeningul neonatal este obligatoriu, mai ales in cazul sarcinilor cu risc, motiv pentru care programele de screening neonatal sistematic ar trebui implementate si extinse;
• informarea parintilor cu privire la importanta depistarii precoce a afectiunii si, in functie de caz, a aderarii la tratamentul de substitutie hormonala.

De asemenea, trebuie avut in vedere ca exista si riscul de administrare excesiva de LT4, acesta fiind si motivul pentru care, odata initiat tratamentul, este necesara monitorizarea periodica (cu teste tiroidiene regulate) si ajustarea dozelor in functie de rezultatele acestora si, bineinteles, in functie de raspunsul general la tratament.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558913/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3603067/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279004/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8001676/