Sindrom Sheehan: cauze, simptome si diagnostic

Sindromul Sheehan reprezinta o forma rara, dar grava, de insuficienta hipofizara secundara, de cele mai multe ori, de cele mai multe ori datorate infarctului ischemic al glandei pituitare (hipofiza). Se dezvolta in contextul hemoragiei postpartum severe. Primul caz de sindrom Sheehan a fost descris in 1937 de Harold Leeming Sheehan, care a dat si denumirea sindromului. Afectiunea subliniaza vulnerabilitatea hipofizei in fata fenomenului de compromitere a fluxului sanguin, mai ales in perioada imediat premergatoare nasterii, cand necesitatile metabolice ale glandei cresc semnificativ. Din fericire, ca urmare a managementului actual prompt al hemoragiei postpartum, incidenta a scazut major.

Ce este sindromul Sheehan si cum apare?

Prin sindrom Sheehan se intelege insuficienta hipofizara secundara, cauzata de necroza (cauze ischemice) a adenohipofizei in urma unui episod de hipoperfuzie severa, in principal din cauza hemoragiei masive in timpul sau dupa nastere. In timpul sarcinii, glanda pituitara creste foarte mult in dimensiuni (volumul acesteia creste cu pana la 135%), datorita hiperplaziei celulelor lactotrope stimulate de nivelurile ridicate de estrogeni.

Totusi, aceasta crestere a masei glandei hipofize nu este insotita de o crestere proportionala a vascularizatiei, ceea ce face ca hipofiza sa fie extrem de susceptibila la ischemie in conditiile unei scaderi bruste a presiunii de perfuzie – cum se intampla in cazul unei hemoragii masive. Mecanismul patologic care duce la sindrom Sheehan implica, initial, o hipoxie tranzitorie, care poate duce la infarct si necroza tisulara, severitatea depinzand de gradul ischemiei si de cat de rapid este reinstaurat fluxul sanguin adecvat. De obicei, este afectat lobul anterior al hipofizei (adenohipofiza), neurohipofiza fiind relativ crutata (are vascularizatie distincta si mai bogata).

Sindrom Sheehan – cauze si factori de risc

Principala cauza care duce la sindrom Sheehan este hemoragia obstetricala severa, in perioada postpartum, dar se poate asocia si cu alte forme de hipovolemie acuta, soc septic postpartum si coagulopatii care contribuie la instalarea ischemiei hipofizare. Principalii factori de risc pentru sindrom Sheehan sunt:

• nasterile multiple si sarcinile gemelare, care cresc riscul de atonie uterina si de hemoragie postpartum;
• complicatiile obstetricale precum placenta praevia, abruptio placentae sau ruptura uterina;
• interventiile chirurgicale obstetricale majore, cum ar fi cezariana de urgenta, care cresc, la randul lor, riscul de pierderi semnificative de sange;
• absenta accesului la ingrijiri medicale adecvate si intarzierea resuscitarii volemice;
• anemia preexistenta sau alte afectiuni hematologice care reduc capacitatea organismului de a tolera hemoragiile, diabetul zaharat de tip 1.

In unele cazuri, factorii predispozanti pentru sindrom Sheehan includ prezenta unui adenom hipofizar subiacent sau alte conditii patologice care limiteaza rezerva vasculara a hipofizei. In ziua de astazi, sindromul Sheehan este rar intalnit in tarile dezvoltate, dar poate fi o complicatie postpartum in special in tarile in curs de dezvoltare. Se considera ca incidenta cazurilor este de aproximativ 5 la 100.000 de nasteri.

Sindrom Sheehan – simptome si manifestari

Pacientele pot prezenta sindrom Sheehan in forma acuta sau cronica. De fapt, forma cronica se pare ca este mult mai frecventa decat cea acuta. Acest lucru se datoreaza faptului ca sindromul Sheehan se poate manifesta dupa luni sau chiar ani intregi de la evenimentul patologic initial de soc hipovolemic. Forma acuta este evidenta atunci cand mama nou-nascutului are dificultati in a-si alapta copilul sau nu poate produce deloc lapte (agalactoree). Cu toate acestea, deosebit de multe femei cu sindrom Sheehan sunt asimptomatice pentru o perioada lunga de timp.

Acestea se pot confrunta cu oligomenoree sau amenoree – unele pot sa nu aiba chiar niciodata menstruatie, pana cand sindromul Sheehan nu este diagnosticat si tratat. Forma acuta a acestui sindrom poate fi letala daca nu este recunoscuta si tratata rapid dupa nastere – hipertensiunea arteriala si tahicardia pot imita hipovolemia si socul hipovolemic, dar hiponatremia si starea de hipoglicemie ajuta la confirmarea diagnosticului de sindrom Sheehan.

Sindromul Sheehan cronic este diagnosticat pe seama simptomelor care apar de cele mai multe ori din cauza hipopituitarismului. Pacienta cu sindrom Sheehan acuza stari foarte puternice de oboseala, astenie, slabiciune, caderea parului, constipatie, crestere in greutate, probleme in a se concentra, probleme de atentie si intoleranta la frig. Pacientele pot prezenta, de asemenea, si o insuficienta suprarenala secundara, manifestata prin oboseala si pierdere in greutate. Desi mai rar, apar simptome precum atrofia mamara, atrofia si uscaciunea vaginala, infertilitatea.

Diagnosticul sindromului Sheehan

Stabilirea diagnosticului de sindrom Sheehan necesita anamneza atenta a pacientei, care trebuie sa aiba in vedere antecedentele de hemoragie postpartum severa. Istoricul medical se asociaza cu investigatiile paraclinice orientative. Evaluarea hormonala este foarte importanta si trebuie sa includa masurarea nivelurilor serice de:

• cortizol plasmatic si ACTH;
• TSH si hormoni tiroidieni liberi (FT4, FT3);
• LH, FSH, estradiol;
• prolactina;
• IGF-1 ca marker indirect al secretiei de GH.

Testele dinamice hormonale, cum ar fi testul de stimulare cu ACTH sau testul de toleranta la insulina, se recomanda pentru a evalua rezervele hipofizare atunci cand diagnosticul ramane in continuare incert. Imagistica prin RMN cerebral ramane standardul de aur cand vine vorba de stabilirea diagnosticului de sindrom Sheehan, observandu-se modificari sugestive precum:

• atrofie hipofizara globala (sindromul de sa turceasca goala, empty sella): se observa la 70% dintre pacientele cu sindrom Sheehan, iar o sa turceasca partial goala se observa la 30% din pacientele cu sindrom Sheehan;
• semne de infarct sau necroza anterioara a adenohipofizei.

RMN-ul cerebral ajuta, de asemenea, la excluderea altor cauze de insuficienta hipofizara, cum ar fi adenoamele sau leziunile infiltrative.

Tratament sindrom Sheehan

Abordarea terapeutica in caz de sindrom Sheehan o reprezinta terapia de substitutie hormonala pe termen lung, care vizeaza corectarea deficientelor endocrine asociate:

• glucocorticoizi: hidrocortizon sau prednison in doze fiziologice, adaptate in functie de caz (infectii, interventii chirurgicale viitoare si altele);
• terapia de substitutie tiroidiana: levotiroxina administrata oral, in doze care vor fi ajustate in functie de nevoile clinice si analizele periodice;
• terapia de substitutie cu estrogeni si progesteron: la femeile tinere, pentru mentinerea atat a sanatatii si integritatii osoase, cat si a functiei sexuale, mai ales in prezenta amenoreei;
• hormon de crestere: indicat selectiv, mai ales in cazuri simptomatice sau cand exista deficite majore ce afecteaza calitatea vietii pacientei.

Tratamentul pentru sindrom Sheehan trebuie initiat in ordinea corecta: inainte de toate, este de dorit corectarea insuficientei corticosuprarenalienie, aceasta avand prioritate inaintea instituirii terapiei de substitutie hormonala tiroidiana, pentru a preveni crizele adrenale. De asemenea, se recomanda monitorizarea si reevaluarea periodica a pacientelor cu sindrom Sheehan, pentru ca dozele asociate tratamentului de substitutie hormonala trebuie ajustate periodic, iar tratamentul trebuie adaptat in functie de diferite stari fiziologice (cum ar fi o alta sarcina).

Sindrom Sheehan – complicatii si riscuri asociate

Fara tratament adecvat, pacientele cu sindrom Sheehan pot dezvolta complicatii precum:

• insuficienta suprarenaliana acuta (crize adrenale), potential fatale daca nu sunt recunoscute si tratate prompt;
• risc crescut de osteoporoza;
• tulburari metabolice (dislipidemie, rezistenta la insulina, diabet, cresteri ponderale);
• infertilitate permanenta;
• oboseala cronica;
• depresie, anxietate.

Dupa cum s-a mentionat deja, riscul de sindrom Sheehan este mult mai redus in tarile dezvoltate in care accesul la ingrijiri medicale este mult mai usor. Din acest motiv, si incidenta este redusa semnificativ, fata de incidenta care se inregistreaza in tarile in curs de dezvoltare, unde accesul la servicii si ingrijiri medicale moderne este limitat.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459166/

https://radiopaedia.org/articles/sheehan-syndrome

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3183525/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11762620/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10913020/