Adenopatia supraclaviculara reprezinta marirea unui ganglion limfatic situat imediat deasupra claviculei, in fosa supraclaviculara. Este o localizare care necesita atentie imediata, deoarece ganglionii din aceasta regiune colecteaza limfa provenita din teritorii extinse ale toracelui si, in partea stanga, din abdomen si pelvis.
Cauzele includ infectii si boli inflamatorii, dar adenopatia supraclaviculara poate aparea si in limfoame sau prin metastazarea unor tumori solide.
Ce este adenopatia supraclaviculara si de ce apare?
Ganglionii limfatici sunt structuri ale sistemului limfatic care filtreaza limfa si participa la raspunsul imun. Atunci cand sunt stimulati de o infectie, inflamatie sau infiltrare cu celule maligne, isi pot modifica dimensiunea si structura.
Ganglionii supraclaviculari se afla deasupra claviculelor, spre baza gatului. Spre deosebire de ganglionii cervicali mici, care pot deveni palpabili in cursul infectiilor respiratorii comune, un ganglion supraclavicular palpabil la adult este considerat o constatare anormala si necesita evaluarea cat mai rapida a cauzei.
Mecanismele principale prin care apare adenopatia supraclaviculara sunt:
- hiperplazia reactiva, prin multiplicarea celulelor imunitare ca raspuns la o infectie sau inflamatie;
- limfadenita, cand procesul infectios afecteaza ganglionul propriu-zis;
- infiltrarea maligna, prin celule tumorale ajunse pe cale limfatica;
- proliferarea maligna a celulelor limfatice, intalnita in limfoame;
- inflamatia granulomatoasa, caracteristica unor boli precum tuberculoza sau sarcoidoza.
Localizarea in caz de adenopatie supraclaviculara are relevanta diagnostica aparte deoarece drenajul limfatic difera intre partea dreapta si cea stanga.
Care sunt cauzele si factorii de risc pentru adenopatia supraclaviculara?
Adenopatia supraclaviculara are o probabilitate mai mare de a fi asociata unei patologii semnificative decat adenopatiile din multe alte regiuni. In diferite serii clinice, malignitatea a fost identificata la aproximativ 34–85% dintre pacientii investigati, cu procente mai mari in populatiile adulte si la persoanele de peste 40 de ani.
Aceste cifre difera insa considerabil in functie de varsta, criteriile de includere si populatia studiata. Prin urmare, in caz de adenopatie supraclaviculara nu vorbim neaparat despre cancer, dar sunt justificate investigatiile medicale cat mai rapide cu putinta.
Afectiunile maligne
Metastazele reprezinta una dintre cauzele importante pentru adenopatia supraclaviculara la adult. Ganglionii din aceasta regiune sunt conectati cu principalele cai de drenaj limfatic ale toracelui si, pe partea stanga, cu ductul toracic.
Tumorile solide care pot determina adenopatie supraclaviculara includ cancere cu origine la nivelul:
- plamanilor;
- sanului;
- stomacului;
- pancreasului;
- vezicii biliare si altor structuri digestive;
- esofagului;
- prostatei;
- colului uterin;
- altor organe abdominale sau pelvine.
Riscul unei etiologii neoplazice creste odata cu varsta si in prezenta unor factori precum fumatul, antecedentele oncologice si simptomele sistemice.
Ganglionul Virchow si semnul Troisier
Adenopatia supraclaviculara stanga ridica o problema diagnostica particulara. Ganglionul supraclavicular stang este cunoscut istoric drept ganglionul Virchow. Marirea sa, mai ales cand ganglionul este dur si suspect clinic, este asociata cu semnul Troisier.
Ductul toracic transporta limfa dintr-o mare parte a organismului si se varsa in sistemul venos la nivelul unghiului venos stang. Din acest motiv, celulele tumorale provenite din abdomen sau pelvis pot ajunge la ganglionii supraclaviculari stangi.
Asocierea clasica este cu cancerul gastric avansat, insa aceeasi localizare poate aparea si in alte malignitati abdominale, pelvine sau toracice.
Limfomul si alte malignitati hematologice
Atat limfomul Hodgkin, cat si limfoamele non-Hodgkin se pot prezenta cu adenopatie supraclaviculara. Ganglionii pot fi nedurerosi, fermi sau elastici si uneori formeaza conglomerate, adica „adunaturi”.
Pot exista adenopatii si in alte regiuni. Uneori sunt prezente simptome sistemice precum febra inexplicabila, transpiratiile nocturne abundente si scaderea involuntara in greutate.
Tuberculoza si alte infectii granulomatoase
Tuberculoza ganglionara reprezinta o cauza infectioasa importanta de adenopatie cervicala si adenopatie supraclaviculara la nivel mondial. Evolutia poate fi lenta, iar ganglionii pot deveni grupati, necrotici sau fistulizati.
Infectiile fungice sistemice, inclusiv histoplasmoza si coccidioidomicoza in regiunile unde acestea sunt endemice, pot produce un tablou asemanator prin formarea inflamatiei granulomatoase.
Infectiile bacteriene acute
Limfadenita bacteriana, inclusiv adenopatia supraclaviculara, poate fi determinata de microorganisme precum Staphylococcus aureus si Streptococcus pyogenes. In asemenea situatii, ganglionul tinde sa se mareasca rapid si sa fie dureros si sensibil.
Tegumentul din regiune poate deveni rosu si cald. In functie de traseul drenajului limfatic, sursa poate fi o infectie regionala, o leziune cutanata sau o infectie a membrului superior.
Infectiile virale si boala zgarieturii de pisica
Infectia cu virusul Epstein-Barr, HIV si alte infectii sistemice pot determina adenopatii in mai multe regiuni, inclusiv adenopatie supraclaviculara.
Boala zgarieturii de pisica, produsa de Bartonella henselae, provoaca adenopatie regionala dupa inocularea bacteriei prin zgarietura sau muscatura. Localizarea ganglionilor depinde de zona prin care microorganismul a patruns in organism.
Bolile autoimune si inflamatorii
Sarcoidoza poate produce adenopatii prin formarea granuloamelor non-cazeoase si este cunoscuta in special pentru afectarea ganglionilor intratoracici, desi pot exista si adenopatii periferice, cum ar fi adenopatia supraclaviculara.
Adenopatii intalnim si in cadrul unor boli autoimune, inclusiv:
- lupus eritematos sistemic;
- artrita reumatoida;
- alte afectiuni inflamatorii sistemice.
Boala Kikuchi-Fujimoto
Boala Kikuchi-Fujimoto este o forma rara si benigna de limfadenita histiocitara necrozanta. Afecteaza predominant ganglionii cervicali, dar poate implica si regiunea supraclaviculara, cu adenopatie supraclaviculara.
Manifestarile pot semana cu cele intalnite in limfom sau in anumite infectii: adenopatie persistenta, febra si simptome generale. Diagnosticul se stabileste prin evaluare histopatologica atunci cand tabloul clinic o impune.
Ce investigatii sunt necesare in caz de adenopatie supraclaviculara?
Localizarea supraclaviculara justifica evaluarea atenta si, la adult, de regula prompta. Alegerea investigatiilor depinde de varsta, durata adenopatiei, examenul clinic si simptomele asociate.
Istoricul medical si examenul clinic
Medicul stabileste cand a aparut adenopatia supraclaviculara, daca acesta a crescut, daca ganglionul dureros si daca pacientul a avut recent vreo infectie, a calatorit, s-a expus la riscul de tuberculoza sau are alte boli. Sunt urmarite si asa-numitele simptome B, relevante mai ales in evaluarea limfoamelor:
- febra inexplicabila;
- transpiratii nocturne abundente;
- scadere involuntara in greutate.
Ganglionul este evaluat prin palpare pentru dimensiune, consistenta, mobilitate si relatia cu tesuturile din jur. Se cauta concomitent adenopatii in alte regiuni. In functie de suspiciunea clinica, pot fi indicate hemoleucograma, markerii inflamatori si teste specifice pentru infectii.
Ecografia ganglionara
Ecografia cu Doppler este utila pentru caracterizarea superficiala a ganglionului. Medicul va analiza forma, dimensiunea, hilul gras, grosimea corticalei si distributia vascularizatiei.
Un ganglion rotund, cu pierderea hilului, necroza sau vascularizatie anormala necesita investigatii suplimentare, insa diagnosticul definitiv nu se stabileste exclusiv ecografic.
CT, RMN si PET/CT
La adultii cu adenopatie supraclaviculara suspecta, CT-ul cu substanta de contrast poate evalua gatul si toracele si poate fi extins catre abdomen si pelvis in functie de partea afectata si suspiciunea clinica.
RMN-ul este utilizat in situatii selectate pentru caracterizarea tesuturilor moi. PET/CT-ul nu reprezinta investigatia initiala pentru fiecare adenopatie supraclaviculara. Este utilizat mai ales cand exista o suspiciune oncologica bine fundamentata sau un diagnostic malign cunoscut, pentru evaluarea distributiei bolii si stadializare.
Punctia si biopsia ganglionului
Daca exista suspiciune de malignitate asociata cu adenopatia supraclaviculara, poate fi necesara prelevarea de tesut. Punctia aspirativa cu ac fin este minim invaziva si poate identifica celule metastatice.
Biopsia cu ac gros recolteaza o cantitate mai mare de tesut si permite o evaluare histologica mai ampla.
Cand rezultatele sunt neconcludente sau exista suspiciunea unui limfom, biopsia excizionala poate fi necesara. Aceasta pastreaza arhitectura ganglionului, element important pentru diagnosticul si clasificarea limfoamelor.
Adenopatia supraclaviculara stanga versus adenopatia supraclaviculara dreapta
Principalele cai limfatice ale organismului se varsa in circulatia venoasa in apropierea foselor supraclaviculare. Din acest motiv, partea pe care apare adenopatia supraclaviculara furnizeaza indicii importante despre teritoriul din care ar putea proveni procesul patologic:
|
Localizare |
Teritorii si patologii asociate |
|
Adenopatie supraclaviculara stanga |
Partea stanga primeste limfa prin ductul toracic si poate fi asociata cu malignitati intraabdominale, pelvine sau toracice. Asocierea clasica este cancerul gastric, dar pot fi implicate pancreasul, rinichii, ovarele, testiculele, prostata si alte organe. |
|
Adenopatie supraclaviculara dreapta |
Este asociata mai frecvent cu procese patologice din structurile intratoracice drenate catre partea dreapta, inclusiv plamanul, mediastinul si portiuni ale esofagului. |
Aceasta distributie orienteaza investigatiile, fara a indica prin ea insasi originea exacta a adenopatiei.
Cand se recomanda consultul medical in caz de adenopatie supraclaviculara?
Orice ganglion supraclavicular palpabil, nou aparut, trebuie evaluat medical, in special la adult. Necesitatea este mai mare atunci cand formatiunea persista sau are caracteristici suspecte:
- ganglionul este dur, fix, nedureros;
- adenopatia supraclaviculara apare la o persoana cu varsta de peste 40 de ani;
- adenopatia persista peste 3–4 saptamani sau pare sa creasca;
- adenopatia supraclaviculara asociaza febra, transpiratii nocturne, oboseala marcata, mancarimi intense, scadere involuntara in greutate (peste 10% in ultimele 6 luni).
Evaluarea medicala urmareste identificarea cauzei pentru initierea ulterioara a tratamentului.
Bibliografie:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3993046/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK256/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7123625/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK544300/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3600337/
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-27532-1_8