Apnee in somn: cauze, simptome, diagnostic, tratament si complicatii

Sindromul de apnee in somn este o afectiune respiratorie frecventa caracterizata prin pauze repetate ale respiratiei in timpul somnului, practic oprirea acesteia. Aceste pauze duc la scaderea oxigenarii si fragmentarea somnului.

Ce este sindromul de apnee in somn?

Apneea obstructiva in somn este caracterizata prin episoade repetate de colaps total (apnee) sau partial (hipopnee) al cailor aeriene superioare in timpul somnului. Acest fenomen duce la:

• reducerea fluxului de aer;
• scaderea saturatiei oxigenului (desaturare);
• microtreziri (pacientul nu isi da seama neaparat ca s-a trezit, dar ciclul somnului este intrerupt).

Din punct de vedere fiziopatologic, in timpul somnului are loc o reducere a tonusului musculaturii faringiene. La indivizii predispusi, aceasta scadere determina colapsul peretilor faringieni, in special in timpul inspiratiei, cand presiunea negativa intratoracica creste. Acest proces genereaza un cerc vicios:

• colapsul caii aeriene;
• hipoxie si hipercapnie;
• activare simpatica;
• microtrezire;
• reluarea respiratiei.

Aceste cicluri pot aparea de zeci sau chiar sute de ori pe noapte, ceea ce afecteaza profund arhitectura somnului si calitatea vietii pacientului.

Care sunt cauzele si factorii de risc pentru apnee in somn?

Ingustarea si colapsul faringelui in timpul somnului reprezinta un fenomen complex, influentat de factori multipli: neurologici, anatomici si functionali.

Factori anatomici

Anumite caracteristici structurale predispun la ingustarea cailor aeriene si la apnee in somn:

• circumferinta mare a gatului;
• exces de tesut adipos cervical;
• structuri osoase modificate;
• presiune crescuta asupra cailor aeriene.

Anomalii specifice includ:

• micrognatie (mandibula mica);
• retrognatie (mandibula retrasa posterior);
• hipoplazie mandibulara;
• hipertrofie amigdaliana si adenoidiana;
• coborarea osului hioid.
• elongarea fetei.

Aceste modificari reduc spatiul disponibil pentru fluxul aerian.

Factori non-anatomici

Pe langa structura fizica, exista factori sistemici importanti care cresc riscul de apnee in somn:

• obezitatea (cel mai important factor de risc);
• distributia centrala a grasimii;
• varsta inaintata;
• sexul masculin;
• pozitia de somn (pe spate);
• sarcina.

Reducerea tonusului muscular in somn joaca un rol central. Atunci cand musculatura faringiana nu mai mentine deschisa calea aeriana, se instaleaza colapsul repetitiv.

Factori suplimentari

• consumul de alcool;
• fumatul;
• sedativele si hipnoticele.

Aceste substante reduc tonusul muscular si agraveaza apneea in somn.

Afectiuni asociate

Apneea in somn este frecvent asociata cu afectiuni precum:

• tulburarile endocrine (diabet zaharat, sindrom metabolic, hipotiroidism, acromegalie);
• afectiunile neurologice (accident vascular cerebral, leziuni medulare, miastenia gravis):
• sindroame genetice (sindromul Down, sindromul  Prader-Willi);
• insuficienta cardiaca;
• fibrilatia atriala;
• sindromul de hipoventilatie asociat obezitatii.

Care sunt simptomele sindromului de apnee in somn?

Pacientii cu apnee in somn prezinta o combinatie de simptome nocturne si diurne, care foarte usor pot fi pe seama altor cauze.

Simptome nocturne

• sforait puternic si persistent;
• episoade de oprire a respiratiei observate de partener;
• senzatie de sufocare sau gafait in somn;
• somn fragmentat;
• reflux gastroesofagian nocturn;
• urinari frecvente (nicturie), pacientul avand tendinta de a pune trezirea pe seama nevoii de a urina.

Simptome diurne

Cel mai frecvent simptom al pacientului cu sindrom de apnee in somn este somnolenta excesiva in timpul zilei. Somnolenta apare chiar daca pacientul stie ca a dormit numarul necesare de ore pentru a nu se simti atat de obosit. Alte simptome includ:

• oboseala cronica nejustificata, care in prima faza nu este pusa pe seama lipsei de somn;
• dureri de cap dimineata in special;
• dificultati de concentrare;
• iritabilitate;
• tulburari de memorie;
• scaderea performantei cognitive.

Este importanta diferentierea intre somnolenta (tendinta de a adormi) si oboseala (lipsa de energie, fara somnolenta neaparat).

Cum se diagnosticheaza sindromul de apnee in somn?

Standardul de aur pentru diagnosticarea sindromului de apnee in somn polisomnografia (PSG).  Aceasta monitorizeaza simultan:

• activitatea cerebrala (EEG);
• saturatia oxigenului;
• fluxul aerian;
• miscarile toracice si abdominale;
• activitatea cardiaca (ECG);
• activitatea musculara.

Indicele principal analizat este AHI (Apnea-Hypopnea Index), care poate indica:

• forma usoara a bolii: 5–15 episoade/ora;
• forma moderata a bolii: 15–30 episoade/ora;
• forma severa a bolii: >30 episoade/ora.

De asemenea, se mai folosesc si chestionare de screening. Un instrument frecvent utilizat este chestionarul STOP-BANG:

• sforait;
• oboseala;
• apnee observata;
• tensiune arteriala;
• IMC >35;
• varsta >50 ani;
• circumferinta gatului >40 cm;
• sex masculin.

Interpretarea presupune bifarea acestor criterii. Daca s-a bifat „DA” la ≥5 raspunsuri, atunci se considera ca pacientul are risc crescut de apnee in somn. Bifarea a mai putin de 3 „DA” indica un risc scazut.

De asemenea, in evaluarea riscului de apnee obstructiva in somn se pot avea in vedere si semne fizice relevante, cum ar fi:

• obezitatea;
• circumferinta mare a gatului (>43 cm la barbati, >40,5 cm la femei)
• orofaringele ingust (scorul Mallampati 3–4);
• limba mare;
• palatul moale coborat;
• hipertrofia amigdaliana.

Foarte important in orientarea diagnosticului!

Tulburarile respiratorii in timpul somnului reprezinta un spectru larg de afectiuni caracterizate prin alterarea ventilatiei normale pe parcursul noptii. Desi sindromul de apnee in somn (OSA) este cea mai frecventa si cunoscuta forma, exista si alte entitati clinice importante, precum apneea centrala in somn (CSA), sindromul de rezistenta crescuta a cailor aeriene superioare (UARS) si sindromul de hipoventilatie asociat obezitatii (OHS).

Aceste afectiuni pot avea manifestari similare (cum ar fi somnolenta diurna, oboseala sau fragmentarea somnului) insa mecanismele fiziopatologice care le determina sunt diferite: de la colaps mecanic al cailor aeriene, la dereglari neurologice ale controlului respiratiei sau pana la hipoventilatie cronica asociata obezitatii.

Apneea centrala in somn (CSA)

• nu exista obstructie a cailor aeriene, ci absenta impulsului respirator din creier;
• efort respirator absent (spre deosebire de apneea in somn, unde exista efort crescut impotriva unei cai aeriene colabate);
• cauze frecvente: insuficienta cardiaca, leziuni neurologice, utilizarea de opioide;
• respiratie caracteristica: tip periodic (Cheyne–Stokes), nu sforait tipic ca in sindromul de apnee in somn;
• saturatia oxigenului: fluctuanta, dar mecanismul este central, nu obstructiv;
• pacienti tipici: mai frecvent normoponderali sau cu boli cardiace/neurologice (spre deosebire de sindromul de apnee in somn, asociat cu obezitatea).

Sindromul de rezistenta crescuta a cailor aeriene superioare (UARS)

• cresterea rezistentei la nivelul cailor aeriene, fara colaps complet (spre deosebire de apneea in somn);
• apnee/hipopnee: absente sau minime, cu AHI normal sau usor crescut;
• evenimente respiratorii: microtreziri frecvente (RERA – respiratory effort-related arousals);
• simptomele dominante sunt oboseala si somnolenta, uneori disproportionate fata de severitatea aparenta;
• sforait: prezent, dar de obicei mai putin intens decat in sindromul de apnee in somn;
• pacienti tipici: mai frecvent persoane tinere, normoponderale;
• diagnosticul: mai dificil, necesita polisomnografie detaliata.

Sindromul de hipoventilatie asociat obezitatii (OHS)

• hipoventilatie cronica cu retentie de CO₂ (hipercapnie), nu doar obstructie ca in OSA;
• asociere cu sindromul de apnee in somn: foarte frecvent coexista (majoritatea pacientilor au si sindrom de apnee in somn);
• caracteristica distinctiva: hipercapnie diurna persistenta (absenta in apneea in somn simpla);
• pacienti tipici: obezitate severa (IMC >30–35), sindrom metabolic;
• saturatia oxigenului: scazuta cronic, inclusiv in stare de veghe;
• simptome: somnolenta severa, dispnee, fatigabilitate accentuata;
• complicatii: risc foarte mare cardiovascular si respirator (mai mare decat in apneea in somn izolata).

Care sunt alternativele de tratament pentru sindromul de apnee in somn?

Tratamentul este multidimensional si individualizat. In primul rand, se opteaza pentru abordare conservatoare. Daca nu are rezultatele dorite, se recomanda interventii de alta natura.

1. Modificari ale stilului de viata

• scaderea in greutate este esentiala, dat fiind faptul ca majoritatea pacientilor cu sindromul de apnee in somn sufera (si) de obezitate;
• somnul regulat (7–8 ore/noapte), adoptarea unui program regulat de somn;
• evitarea alcoolului si sedativelor, printre altele;
• renuntarea la fumat;
• tratamentul afectiunilor asociate este foarte important (astm, insuficienta cardiaca).

2. Terapia pozitionala

Pentru pacientii la care apneea in somn apare predominant in pozitie dorsala, se recomanda dispozitive care mentin pozitia laterala in somn. Schimbarea pozitiei in timpul somnului poate avea foarte bune rezultate.

3. Terapia cu presiune pozitiva continua (CPAP)

Este tratamentul de prima linie pentru apneea in somn, daca celelalte masuri nu se dovedesc a fi utile. Functioneaza prin mentinerea cailor aeriene deschise si prevenirea colapsului acestora in timpul somnului. Avantajele includ eficienta ridicata si reducerea evenimentelor respiratorii. Totusi, exista o foarte importanta limitare, si anume faptul ca aderenta pacientilor la terapia CPAP este extrem de redusa. Aproximativ 50% abandoneaza tratamentul in prima luna de la initiere.

4. Dispozitive orale (MAD)

Acestea avanseaza mandibula anterior, crescand spatiul faringian si permitand deschiderea mai larga a cailor aeriene. Se recomanda in usoare–moderate, mai ales pentru pacientii cu apnee in somn care nu pot tolera CPAP.

5. Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este ultima linie, recomandat doar in anumite situatii.

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)

• indeparteaza tesutul in exces din palat;
• are eficienta limitata pe termen lung.

Avansarea maxilo-mandibulara (MMA)

• creste spatiul aerian;
• este eficienta in contextul anomaliilor carniofaciale asociate.

Stimularea nervului hipoglos (HNS)

• este o metoda moderna implantabila;
• acest instrument functioneaza prin stimularea muschiului genioglos (un dilatator al cailor aeriene superioare) in timpul apneei, ceea ce provoaca protruzia limbii si amelioreaza obstructia cailor aeriene.

Care sunt complicatiile si riscurile asociate cu sindromul de apnee in somn?

Apneea in somn netratata duce pe termen lung la complicatii potential severe.

Complicatii cardiovasculare

• hipertensiune arteriala;
• infarct miocardic;
• fibrilatie atriala;
• insuficienta cardiaca;
• accident vascular cerebral.

Hipoxia repetata duce la activare simpatica cronica si inflamatie sistemica, ceea ce creste riscul de complicatii la persoanele cu sindromul de apnee in somn.

Complicatii respiratorii

• hipertensiune pulmonara;
• hipoxemie cronica;
• hipercapnie.

Complicatii neurologice si psihice

• depresie;
• tulburari cognitive;
• scaderea capacitatii de concentrare.

Scaderea calitatii vietii

• somnolenta diurna severa;
• risc crescut de accidente rutiere;
• performanta profesionala scazuta.

Desi tratamentul imbunatateste semnificativ evolutia pe termen scurt, prognosticul depinde in mare masura de:

• aderenta la tratament;
• controlul factorilor de risc pentru sindromul de apnee in somn;
• comorbiditatile asociate.

Persoanele cu sindrom de apnee in somn care nu urmeaza tratamentul au risc crescut de evenimente cardiovasculare si, in general, o speranta de viata mai redusa.

Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459252/

https://www.statpearls.com/point-of-care/30790

https://www.statpearls.com/point-of-care/141286

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8340897/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10174073/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564431/

https://radiopaedia.org/articles/obstructive-sleep-apnoea