Boli ale plamanilor: astmul

Astmul este o boala respiratorie cronica caracterizata prin inflamatia cailor aeriene si ingustarea lor reversibila, ce determina dificultati de respiratie, tuse si senzatie de sufocare, aparand, de obicei, in episoade.

Ce este astmul si cum apare?

Astmul este una dintre cele mai frecvente boli respiratorii cronice la nivel global, afectand milioane de persoane si reprezentand o provocare majora atat in diagnostic, cat si in tratament. Din punct de vedere medical, este o afectiune inflamatorie cronica a cailor aeriene, caracterizata prin:

• inflamatie persistenta a bronhiilor;
• hiperreactivitate bronsica (caile aeriene reactioneaza exagerat la stimuli);
• obstructie variabila si reversibila a fluxului de aer.

Simptomele clasice includ:

• tuse;
• wheezing (suierat respirator);
• dispnee (lipsa de aer);
• senzatie de constrictie toracica.

Aceste manifestari apar intermitent si sunt declansate de factori precum alergeni, infectii virale, aer rece sau efort fizic. Din punct de vedere fiziopatologic, procesul astmatic implica:

• activarea sistemului imun (in special raspuns de tip Th2);
• eliberarea de mediatori inflamatori (histamina, leucotriene, interleukine);
• edem al mucoasei bronsice;
• secretie excesiva de mucus;
• bronhoconstrictie.

Rezultatul este ingustarea cailor aeriene si dificultatea de a elimina aerul din plamani. Astmul apare frecvent in copilarie si este adesea asociat cu alte afectiuni atopice, precum dermatita atopica sau rinita alergica. Severitatea variaza de la forme usoare, episodice, pana la crize severe, potential fatale.

Astmul la copii

Astmul este una dintre cele mai frecvente boli cronice la copii, iar evolutia sa poate varia semnificativ de la un copil la altul. O intrebare frecventa a parintilor este daca astmul „trece” odata cu varsta. Raspunsul nu este universal, insa exista cateva aspecte importante de inteles.

La multi copii, in special la cei cu forme usoare si debut precoce, simptomele pot se ameliora sau chiar disparea in adolescenta. Acest fenomen este explicat prin maturizarea sistemului respirator si imunitar, precum si prin cresterea diametrului cailor aeriene. Totusi, chiar daca simptomele dispar, predispozitia la hiperreactivitate bronsica poate persista, iar astmul poate reaparea la varsta adulta, mai ales in prezenta unor factori declansatori.

Exista anumite elemente care cresc probabilitatea ca astmul sa persiste:

• antecedente familiale de astm sau alergii;
• prezenta altor boli atopice (dermatita atopica, rinita alergica);
• sensibilizare alergica la varste mici;
• forme moderate sau severe de boala;
• expunerea continua la alergeni sau fum de tigara.

Pe de alta parte, copiii cu wheezing tranzitor asociat infectiilor virale (frecvente la sugari) nu dezvolta neaparat boala pe termen lung. Este important de subliniat ca astmul la copii este o afectiune controlabila, chiar daca nu este intotdeauna vindecabila. Cu tratament adecvat, monitorizare si evitarea factorilor declansatori pe cat posibil, majoritatea copiilor pot si vor avea o viata normala, cu activitate fizica tipica si dezvoltare corespunzatoare.

Tipuri de astm

Astmul nu este o boala uniforma, ci un sindrom cu multiple fenotipuri:

In functie de mecanism si factori declansatori

• alergic – cel mai frecvent, declansat de polen, acarieni, par de animale;
• non-alergic – indus de stres, infectii, aer rece;
• ocupational – determinat de expuneri profesionale;
• indus de efort – apare in timpul sau dupa activitatea fizica;
• cu varianta tuse – simptomul dominant este tusea cronica;
• nocturn – simptome agravate noaptea;
• sezonier – asociat cu expunerea la polen, primavara in special.

Clasificare dupa severitate

• intermitent;
• persistent usor;
• persistent moderat;
• persistent sever.

Alte forme specifice

• indus de aspirina;
• rezistent la corticosteroizi;
• asociat obezitatii;
• astmul pediatric (de obicei se rezolva de la sine, dar poate persista si la varsta adulta).

Care sunt cauzele si factorii de risc pentru astm?

Astmul rezulta din interactiunea complexa dintre factori genetici si de mediu. Se observa ca la majoritatea pacientilor exista o tendinta generalizata spre atopie sau cazuri in familie de alergii, nu doar de astm.

Factori genetici

Numeroase gene implicate in raspunsul imun contribuie la aparitia astmului, inclusiv:

• ORMDL3 si GSDMB;
• IL-33 si IL1R1;
• TSLP (citokina implicata in inflamatie).

Aceste gene influenteaza:

• inflamatia cailor aeriene;
• raspunsul la tratament;
• susceptibilitatea individuala.

Factori de risc

• atopia: predispozitie genetica de a produce IgE (predispozitie generala spre alergii), fiind unul dintre cei mai importanti factori;
• factori prenatali si perinatali: prematuritatea, fumatul matern, deficitul de vitamina D, dieta materna;
• factori din copilarie: infectiile virale (virus sincitial respirator, rinovirus), expunerea la poluare, obezitate, pubertatea precoce;
• factori la adult: fumatul, expunerea profesionale, rinita alergica, terapia hormonala;
• factori declansatori: alergeni (acarieni, mucegai, animale), exercitiu fizic, reflux gastroesofagian, stres, medicamente (AINS, beta-blocante).

Ce simptome are pacientul cu astm?

Cele patru simptome cardinale ale pacientului cu astm sunt:

• wheezing (respiratie suieratoare);
• tuse;
• dispnee (dificultati de respiratie);
• constrictie toracica.

Acestea apar intermitent, tind sa se agraveze noaptea si sunt exacerbate de efort, infectii sau de expunerea la alergeni. Particularitatile sunt foarte importante si includ:

• tusea nocturna frecventa;
• debutul intarziat dupa efort (spre deosebire de dispneea de cauze cardiace).

Istoricul pacientului este esential, pentru ca deseori se observa antecedente de alergii, un istoric familial pozitiv si expunerea la factori declansatori.

Criza de astm

Exacerbarea acuta a astmului reprezinta o agravare brusca sau progresiva a simptomelor respiratorii, cauzata de intensificarea inflamatiei si bronhoconstrictiei. Aceasta poate varia de la forme usoare, gestionabile la domiciliu, pana la situatii severe care necesita interventie medicala de urgenta. Pacientii pot prezenta:

• dispnee intensa (senzatie de lipsa de aer);
• wheezing accentuat;
• tuse persistenta;
• dificultate in vorbire (vorbesc doar in propozitii scurte).
• folosirea musculaturii accesorii pentru a respira cum trebuie.

Este necesara prezentarea imediata la medic sau la camera de garda daca apar:

• respiratie extrem de dificila;
• imposibilitatea de a vorbi normal;
• retractii toracice evidente;
• lipsa raspunsului la tratamentul obisnuit.

De asemenea, riscul este mai mare la pacientii cu:

• exacerbari severe in antecedente;
• spitalizari frecvente;
• tratament insuficient sau neadecvat;
• boli asociate (cardiace sau pulmonare).

Toti pacientii necesita administrarea rapida a unui bronhodilatator:

• β2-agonisti cu actiune rapida (SABA) – de exemplu, albuterol;
• sau combinatii moderne: corticosteroizi inhalatori + formoterol (preferate);

Dozare uzuala este 2–4 pufuri la domiciliu sau 4–8 pufuri in cabinet, repetate la 20 de minute timp de 1 ora. Acasa, numarul de pufuri se administreaza conform recomandarilor medicului. Administrarea se poate face si prin nebulizare in cazurile mai severe.

Daca simptomele se amelioreaza si functia respiratorie revine la ≥80% din valoarea normala, pacientul poate continua tratamentul la domiciliu. Administrarea de glucocorticoizi sistemici (prednison 40–60 mg/zi, 5–7 zile) este indicata la pacientii care:

• nu raspund suficient la bronhodilatatoare;
• au simptome persistente sau recurente;
• prezinta exacerbari moderate sau severe;
• au antecedente de crize severe;
• necesita prezentare la serviciile de urgenta.

Exacerbarea acuta a astmului este o situatie potential grava, dar tratabila daca este recunoscuta precoce. Managementul corect si rapid poate preveni complicatiile severe si poate salva viata pacientului. Foarte important este si cum actioneaza pacientul cu aceasta afectiune in momentul crizei. Este important sa nu isi piarda cumpatul si sa respecte indicatiile medicului care, anterior, trebuie sa ii explice pacientului cum sa actioneze in astfel de circumstante.

Cum se diagnosticheaza astmul?

Diagnosticul de astm se stabileste coreland simptomele pacientului, cu toate ca sunt destul de nespecifice, cu rezultatele mai multor teste.

Spirometria

Este testul de baza pentru stabilirea diagnosticului. Se masoara parametrii urmatori:

• FEV1 (volumul expirator in prima secunda);
• FVC (capacitatea vitala fortata).

Pentru pacientul suspectat de astm caracteristic este raportul FEV1/FVC scazut, rezultatul fiind relevant pentru obstructia cailor aeriene.

Testul de reversibilitate bronhodilatatoare

Dupa administrarea unui bronhodilatator, cresterae FEV1 ≥12% sau ≥200 mL este sugestiva pentru diagnosticul de astm.

Teste de provocare bronsica

Presupun provocarea cu metacolina sau prin efortul fizic al pacientului. Testul pozitiv confirma hiperreactivitatea bronsica si ghideaza diagnosticul.

Care sunt alternativele de tratament pentru astm?

Tratamentul pentru astm este complex si personalizat. Are in vedere in principalul controlul simptomelor si prevenirea riscului de complicatii.

1. Tratamentul de criza (reliever)

• bronhodilatatoare cu actiune rapida (salbutamol, in principal);
• actioneaza prin relaxarea musculaturii bronsice si redobandirea fluxului de aer.

2. Tratamentul de fond (controller)

Acesta are in vedere controlul bolii pe termen lung si presupune:

Corticosteroizi inhalatori (ICS)

• reduc inflamatia;
• reprezinta baza tratamentului.

Beta2-agonisti cu actiune actiune

• se folosesc de obicei in combinatie cu ICS;

Antagonisti ai leucotrienelor

• se folosesc in astmul alergic.

3. Terapie biologica

Este recomandata in formele severe si include anticorpi anti-IgE, anti-IL5 si anti-IL4/IL13.

4. Alte masuri

• evitarea factorilor declansatori;
• tratamentul comorbiditatilor;
• imunoterapia alergica.

5. Educarea pacientului

Este o parte foarte importanta a tratamentului sustenabil pe termen lung. Acesta trebuie sa stie cum sa foloseasca corect inhalatorul, cand, si sa dispuna de un plan de actiune personalizat. Monitorizarea regulata este, de asemenea, foarte importanta.

Care sunt complicatiile si riscurile asociate?

Astmul netratat sau sever poate duce, pe termen lung, la o gama variata de complicatii. Mai mult, aceste complicatii sunt asociate si tratamentului pe baza de corticosteroizi si antagonisti ai leucotrienelor pe termen lung, care creste riscul anumitor afectiuni.

Complicatii respiratorii

• scaderea functiei pulmonare;
• insuficienta respiratorie;
• pneumotorax.

Complicatii sistemice

• hipertensiune;
• diabet;
• osteoporoza;
• infectii.

Complicatii oculare

• cataracta;
• glaucom.

Complicatii psihice

• anxietate;
• depresie;

Alte riscuri

• stop cardiac;
• tulburari de somn;
• apnee in somn.

Sfaturi pentru preventie

Pentru a reduce riscul crizelor de astm, se recomanda urmatoarele:

• evitarea expunerii la alergeni cunoscuti;
• renuntarea la fumat;
• mentinerea unei greutati normale;
• aerisirea locuintei si curatarea prafului;
• utilizarea corecta a tratamentului prescris;
• vaccinarea antigripala si tratarea corecta a infectiilor respiratorii sezoniere;
• controlul medical periodic;
• reducerea expunerii la poluanti atmosferici;
• adoptarea unor masuri adecvate pentru gestionarea stresului.

Bibliografie:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6411459/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31690376/

https://radiopaedia.org/articles/asthma-1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551579/