Ce este sindromul Stevens-Johnson si cum poate fi tratat

Sindromul Stevens-Johnson este o afectiune rara, dar grava, care reprezinta o urgenta medicala. In general, apare ca reactie adversa dupa administrarea anumitor medicamente si se manifesta prin aparitia unor vezicule si exfolierea pielii, dar poate afecta si membranele mucoase, ingreunand hranirea, provocand dificultati de deglutitie si chiar dureri la urinare.

Instaurarea rapida a tratamentului, de obicei in spital, poate contribui la protejarea pielii si a altor organe, pentru a evita complicatiile si sechelele pe termen lung. Din cuprinsul acestui material, puteti afla pe larg cum se manifesta acest sindrom, care sunt cauzele aparitiei sale, dar si ce factori de risc va pot predispune la declansarea acestei boli grave, precum si metodele de diagnostic si tratament disponibile.

Ce este sindromul Stevens-Johnson

Sindromul Stevens-Johnson este o afectiune rara si grava a pielii si mucoaselor. De obicei, apare ca o hipersensibilitate la anumite medicamente si se manifesta initial prin simptome asemanatoare gripei, urmate de o eruptie cutanata dureroasa care se raspandeste pe tot corpul, formand vezicule care se sparg si creeaza leziuni ce se pot infecta.

Sindromul Stevens-Johnson reprezinta o urgenta medicala care de obicei necesita spitalizare. Tratamentul vizeaza eliminarea cauzei care a declansat reactia cutanata, ingrijirea leziunilor, reducerea durerii asociate si limitarea riscului de aparitie a complicatiilor, cat timp pielea se reface treptat. In multe privinte, tratamentul este similar celui recomandat in cazul pacientilor cu arsuri, recuperarea putand dura cateva saptamani sau chiar mai multe luni, in functie de gravitatea cazului.

Aceasta afectiune mai este cunoscuta si sub denumirea de sindromul Lyell, dar mai des i se spune sindromul Stevens-Johnson indus de medicamente sau sindromul Stevens-Johnson indus de bacteriile Mycoplasma, asta daca s-a reusit identificarea cauzei.

O forma mai severa a acestei afectiuni se numeste necroliza epidermica toxica. Spre deosebire de  sindromul Stevens-Johnson, in care se descuameaza pielea de pe mai putin de 10% din corp, in cazul necrolizei epidermice toxice este afectata mai mult de 30% din suprafata pielii si apar leziuni extinse ale mucoaselor. Totusi, oricare dintre aceste afectiuni va poate pune viata in pericol.

Sindromul Stevens-Johnson – cauze si factori de risc

Pe lista cauzelor care provoaca sindromul Stevens-Johnson se numara:

• reactiile alergice la medicamente (in majoritatea cazurilor de sindrom Stevens-Johnson si in aproape toate cazurile de necroliza epidermica toxica);
• infectiile, cum ar fi pneumonia cauzata de bacteriile Mycoplasma pneumoniae, herpesul si hepatita A;
• boala grefa-contra-gazda (complicatie deseori survenita dupa un transplant de celule stem alogene);
• cauze idiopatice, deci care nu pot fi identificate.

Aveti un risc mai mare de a dezvolta sindromul Stevens-Johnson si daca va incadrati intr-una dintre urmatoarele situatii:

• hipersensibilitate la anumite medicamente;
• sistem imunitar slabit;
• istoric familial de sindrom Stevens-Johnson;
• transplant de maduva osoasa;
• lupus eritematos sistemic;
• SIDA/infectie cu virusul imunodeficientei umane (HIV), sindromul Stevens-Johnson fiind de 100 de ori mai frecvent intalnit in astfel de cazuri;
• boli cronice ale articulatiilor si tesutului conjunctiv;
• tratament cu chimioterapie sau radioterapie.

Multe cazuri de sindrom Stevens-Johnson apar la copii sau la adulti cu varsta sub 30 de ani, dar pot fi vizate si alte grupe de varsta, in special varstnicii. Sindromul Stevens-Johnson este putin mai frecvent intalnit la femei decat la barbati. In cazul copiilor, infectiile (cum ar fi pneumonia) sunt principala cauza a aparitiei acestui sindrom, in timp ce la adulti sindromul Stevens-Johnson sau necroliza epidermica toxica se declanseaza mai des dupa administrarea unor medicamente.

Daca sindromul Stevens-Johnson se declanseaza din cauza unui tratament medicamentos, simptomele apar la aproximativ 1-3 saptamani dupa inceperea administrarii medicamentului. Exista peste 200 de medicamente despre care s-a raportat ca pot declansa sindromul Stevens-Johnson sau necroliza epidermica toxica.

Fenomenul este mai frecvent mai des in cazul medicamentelor cu timp de injumatatire indelungat, chiar si prin comparatie cu un medicament similar din punct de vedere chimic, dar care are un timp de injumatatire mai scurt. Timpul de injumatatire al unui medicament este durata necesara pentru ca jumatate din doza de medicament administrata sa fie eliminata din organism.

• Medicamentele cu potential de risc sunt de obicei sistemice (administrate oral sau injectabile), dar au existat cazuri in care necroliza epidermica toxica s-a declansat si dupa utilizarea unor preparate topice.
• Atat sindromul Stevens-Johnson, cat si necroliza epidermica toxica au fost rareori asociate cu vaccinarea.
• Infectiile sunt in general asociate cu afectarea mucoaselor si cu eruptii cutanate mai putin severe decat in cazul persoanelor la care sindromul s-a declansat din cauza administrarii vreunui preparat medicamentos.

In 40% din cazuri, medicamentele care declanseaza sindromul Stevens-Johnson/necroliza epidermica toxica sunt antibiotice. Alte medicamente cu potential de risc sunt urmatoarele:

• sulfonamide (cotrimoxazol);
• beta-lactamice (peniciline, cefalosporine);
• anticonvulsivante (lamotrigina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbitona);
• alopurinol;
• paracetamol/acetaminofen;
• nevirapina;
• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), mai ales de tipul oxicamilor;
• medicatie anticancer (imunoterapie cu inhibitori PD-1).

De pe lista factorilor de risc nu lipseste insa si o anumita predispozitie genetica. Factorii de mediu ar putea determina activarea anumitor gene. Unul dintre acesti factori genetici consta in anumite antigene umane ale leucocitelor (HLA), care pot creste riscul de a dezvolta sindromul Stevens-Johnson sau necroliza epidermica toxica. Mai exact, este vorba despre variatia unei gene specifice numite HLA-B (antigen leucocitar uman B).

• La anumite etnii, se pare ca exista o asociere intre sindromul Stevens-Johnson si utilizarea anticonvulsivantelor sau a alopurinolului.

• S-au depistat si polimorfisme la unele gene (de exemplu, CYP2C care codifica citocromul P450 la pacientii care reactioneaza la anticonvulsivante).

Sindromul Stevens-Johnson – semne si simptome

Sindromul Stevens-Johnson si, respectiv, necroliza epidermica toxica se dezvolta de obicei in prima saptamana de terapie cu antibiotice sau in maximum 2 luni dupa inceperea tratamentului cu anticonvulsivante. In cazul majoritatii celorlalte medicamente, debutul simptomelor are loc in termen de cateva zile, pana la o luna.

Sindromul Stevens-Johnson poate debuta cu simptome similare gripei sau unei infectii a tractului respirator superior. Simptomele pot consta in:

• febra > 39 °C;
• durere in gat si dificultati la inghitire (disfagie);
• tuse productiva, cu sputa densa, purulenta;
• rinoree (curgea nasului);
• disconfort ocular, manifestat prin inrosirea si lacrimarea ochilor;
• stare generala de rau;
• dureri de cap;
• artralgie.

Apoi se declanseaza brusc eruptia cutanata, care in 4 zile se extinde pe tot corpul. Aceasta apare de obicei pe trunchi, apoi in cateva ore sau zile se raspandeste pe fata, brate, picioare si pe alte zone ale corpului, cum ar fi organele genitale. Totusi, eruptia cutanata rareori afecteaza scalpul, palmele sau talpile si de obicei nu este insotita de prurit (mancarime). Pacientul poate observa umflarea gurii, buzelor, gatului, limbii sau fetei.

Simptomele la nivel cutanat se manifesta astfel:

• eruptia se poate declansa sub forma de macule, care evolueaza in papule, vezicule, placi urticariene sau eritem confluent;
• leziunile au in general aspectul unei tinte, dar spre deosebire de leziunile tipice ale eritemului multiform, acestea au doar doua cercuri concentrice;
• zona centrala a leziunilor poate fi veziculara, purpurie sau necrotica, fiind inconjurata de eritem macular;
• leziunile pot deveni buloase si ulterior se pot rupe, aparand riscul de infectii secundare.

De asemenea, sunt afectate cel putin doua membrane mucoase, si anume:

• ochii (conjunctivita, mai rar ulceratii corneene, uveita anterioara, panoftalmita) – ochii se inrosesc si devin sensibili la lumina, iar vederea se poate incetosa;
• buzele/gura (cheilita, stomatita) – buzele formeaza cruste, apar ulceratii bucale dureroase;
• faringele, esofagul – ceea ce ingreuneaza hranirea;
• zona genitala si tractul urinar – apar eroziuni, ulceratii, retentie urinara;
• tractul respirator superior (traheea si bronhiile) – ceea ce cauzeaza tuse si detresa respiratorie;
• tractul gastrointestinal – pacientii pot avea diaree.

Persoanele care sufera de sindromul Stevens-Johnson devin extrem de anxioase, confruntandu-se cu dureri considerabile. Pe langa disconfortul de la nivelul pielii si membranelor mucoase, pot fi afectate si alte organe, cum ar fi ficatul, rinichii, plamanii, maduva osoasa si articulatiile.

Sindromul Stevens-Johnson – diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului de sindrom Stevens-Johnson, medicul adreseaza intrebari despre istoricul medical al pacientului, inclusiv despre medicamentele pe care le foloseste acesta sau pe care a incetat recent sa le administreze. Dermatologul examineaza atent eruptia cutanata, dar pot fi necesare si niste investigatii clinice suplimentare, cum ar fi:

• biopsie cutanata – care presupune prelevarea unei mici mostre de tesut cutanat, care  va fi apoi examinata in laborator;
• prelevarea unei probe de piele, tesut sau lichid – pentru a exclude o eventuala infectie pe fondul careia ar fi putut aparea afectiunea;
• radiografie – daca simptomele pacientului sugereaza ca sindromul Stevens-Johnson a aparut din cauza unei pneumonii;
• analize de sange – pentru a verifica daca exista semne de infectie.

Sindromul Stevens-Johnson – tratament

Tratamentul persoanelor cu sindrom Stevens-Johnson se realizeaza de obicei in unitati de terapie intensiva sau centre pentru tratarea pacientilor cu arsuri. Nu exista un tratament specific pentru sindromul Stevens-Johnson, majoritatea pacientilor fiind tratati simptomatic. In principiu, tratamentul simptomatic in cazul sindromului Stevens-Johnson nu difera de cel folosit in cazul pacientilor cu arsuri extinse.

Primul lucru pe care il recomanda medicii este intreruperea medicatiei care a declansat simptomele sau tratarea infectiei care sta la baza declansarii sindromului. De asemenea, se incearca ameliorarea simptomelor, prevenirea infectarii leziunilor cutanate si grabirea vindecarii.

Acestea fiind spuse, tratamentele pentru sindromul Stevens-Johnson constau in urmatoarele optiuni:

• fluide administrate intravenos (IV), pentru reechilibrarea nivelului electrolitilor;
• utilizarea unor pansamente neadezive, pentru a nu leza si mai mult pielea afectata;
• alimentatie nutritiva, eventual administrata prin sonda, pentru a favoriza recuperarea;
• tratament cu antibiotice pentru a preveni infectarea ranilor;
• medicamente pentru ameliorarea durerii;
• ingrijiri oftalmologice, in cazul afectarii ochilor;
• in unele cazuri, imunoglobulina IV, ciclosporina, steroizi IV sau grefe cu membrana amniotica (pentru ochi).

Spitalizarea poate dura intre 2 si 4 saptamani. Desi recuperarea dupa sindromul Stevens-Johnson este de durata, cu ingrijirile medicale adecvate, majoritatea pacientilor isi revin pana la urma.

Sindromul Stevens-Johnson – complicatii

In faza acuta a bolii, complicatiile care au potentialul de a se dovedi fatale sunt urmatoarele:

• deshidratare si malnutritie acuta;
• infectia pielii, a mucoaselor sau plamanilor (pneumonie), septicemie cu diverse bacterii;
• sindrom de detresa respiratorie acuta;
• ulceratie gastrointestinala, perforatie sau invaginatie;
• soc si insuficienta multipla de organe, inclusiv insuficienta renala;
• tromboembolism si coagulopatie intravasculara diseminata.

In cele mai grave cazuri, sindromul Stevens-Johnson poate fi fatal. Decesul survine in aproximativ 10% din cazurile de sindrom Stevens-Johnson si la cel putin 30% dintre pacientii cu necroliza epidermica toxica.

Uneori, dupa vindecare, pacientii care au suferit de sindromul Stevens-Johnson pot prezenta probleme pe termen lung, cum ar fi:

• cicatrici in locurile unde pielea s-a descuamat;
• infectii la nivelul gingiilor sau gurii;
• afectiuni pulmonare, cum ar fi astmul, boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) sau bronsita, care provoaca o tuse puternica si dificultati respiratorii;
• transpiratie excesiva;
• piele uscata sau mancarime;
• caderea parului (alopecie);
• pierderea sau deformarea unghiilor;
• modificari ale simtului gustativ;
• dificultati la urinare, pe fondul uscaciunii membranelor mucoase din zona respectiva;
• oboseala cronica.

Sindromul Stevens-Johnson – prevenire

Intrucat sindromul Stevens-Johnson este, in majoritatea cazurilor, declansat de anumite medicamente, nu puteti sti dinainte ca ati putea avea o reactie adversa. Daca se identifica medicamentul care a declansat aceasta afectiune, pacientii sunt sfatuiti ca pe viitor sa evite acel medicament sau pe cele similare, altfel sindromul poate recidiva. In astfel de cazuri, al doilea episod al bolii este de obicei mai sever decat primul.

Surse:

https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/stevens-johnson-syndrome

https://dermnetnz.org/topics/stevens-johnson-syndrome-toxic-epidermal-necrolysis

https://www.nhs.uk/conditions/stevens-johnson-syndrome/

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17656-stevens-johnson-syndrome

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/stevens-johnson-syndrome