Trisomie 18 (sindrom Edwards)

Trisomia 18, cunoscuta si sub denumirea de sindrom Edwards, este o anomalie cromozomiala severa, caracterizata prin prezenta unei copii suplimentare a cromozomului 18 in celule. Primul caz de trisomie 18 a fost descris de Edwards si colaboratorii sai in 1960, la un nou-nascut care suferea de numeroase malformatii congenitale si deficite cognitive. Trisomia 18 este, de fapt, un tip de aneuploidie – numar anormal de cromozomi, in plus sau in minus –, fiind a doua cea mai frecventa forma de trisomie dupa trisomia 21 (sindromul Down). In mod obisnuit, desi nu intotdeauna la nastere sau in perioada intrauterina, diagnosticul de trisomie 18 este letal.

Ce este si cum apare trisomia 18 (sindromul Edwards)?

Sindromul Edwards apare de obicei prin prezenta unei copii suplimentare a cromozomului 18q in celulele organismului. Exista 3 tipuri de trisomie 18, dupa cum urmeaza:

• Trisomie 18 completa

Este cea mai frecventa forma (94% din cazuri), in care fiecare celula contine 3 copii complete ale cromozomului 18. Cromozomul suplimentar apare din cauza erorilor de disjunctie (separare), mai ales in timpul meiozei II (prin care se formeaza celule sexuale). Cromozomul suplimentar este, cel mai adesea, de origine materna. Frecventa erorilor de disjunctie creste proportional cu inaintarea in varsta a mamei (factor de risc pentru trisomia 18).

• Trisomie 18 mozaicala (de tip mozaic)

Reprezinta aproximativ 5% din cazuri. In acest tip, numai un anumit procent din celule contin o copie suplimentara a cromozomului 18, pe cand celelalte contin doar 2 copii ale acestuia, asa cum este normal. Astfel, manifestarile pot varia de la un fenotip de trisomie 18 completa, pana la un fenotip absolut normal.

• Trisomie 18 partiala

Reprezinta aproximativ 2% din cazuri. In acest tip, este prezent doar un segment suplimentar din cromozomul 18 in celulele corpului, nu intreg cromozomul. Manifestarile asociate sunt in stransa dependenta de ce parte specifica a cromozomului 18 – implicit ce gene de pe acesta – se regaseste suplimentar in celule.

Riscul de trisomie 18 este corelat pozitiv cu varsta inaintata a mamei. Daca se constata faptul ca unul dintre parinti este purtator al unei translocatii echilibrate, asa cum se observa in cazul trisomiei 18 partiale, riscul ca un copil sa dezvolte acest sindrom este de aproximativ 20%. De mentionat, pe de alta parte, ca trisomia 18 nu este o boala ereditara, adica nu se transmite de la parinti, ci apare de novo (de la sine) din cauza erorilor de disjunctie in timpul meiozei.

Trisomie 18 (sindrom Edwards) – cauze si factori de risc

Cauza principala a trisomiei 18 este eroarea de disjunctie a cromozomilor in timpul meiozei, acel proces prin care se formeaza ovulele si spermatozoizii. Eroarea de disjunctie va duce la formarea celulelor sexuale cu un numar anormal de cromozomi. Principalul factor care creste riscul de trisomie 18 la fat este varsta materna inaintata (peste 35 de ani). Chiar daca cele mai multe dintre cazuri sunt sporadice, exista si forme mozaicale sau partiale care au o componenta ereditara, mai ales in cazul translocatiilor echilibrate la parinti care pot duce la translocatii dezechilibrate la copil. Din acest motiv, testarea genetica prenatala poate fi foarte importanta.

Trisomie 18 (sindrom Edwards) – simptome si manifestari

Nou-nascutii cu trisomie 18 prezinta o gama extrem de variata si complicata de simptome, de unde si speranta de viata foarte redusa. Acestia se pot prezenta cu:

• manifestari neurologice: hipotonie nonatala urmata de hipertonie; convulsii;
• manifestari craniofaciale: microcefalie, occiput proeminent, fata triunghiulara si asimetrica cu paralizie faciala, microftalmie, hipertelorism, fisuri palpebrale ingust, cataracta, cornee opaca, colobom al irisului, urechi joase, micrognatie, pod nazal proeminent cu radacina nazala hipoplazica, palatoschizis, labioschizis;
• manifestari scheletice: gat si stern scurt, hemivertebre sau vertebre fuzionate, scolioza, luxatie de sold, pectus excavatum, artrogripoza, maini inclestate cu degete suprapuse, pliu palmar unic, sindactilie, absenta radiusului,
• manifestari cardiovasculare: defect septal ventricular sau atrial, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta, sindromul hipoplazic al inimii stangi, persistenta canalului arterial;
• manifestari pulmonare: hipoplazie pulmonara, traheobronhomalacie, laringomalacie, apnee obstructiva si centrala, hipertensiune pulmonara cu debut precoce;
• manifestari gastrointestinale: omfalocel, atrezie esofagiana cu fistula traheoesofagiana, stenoza pilorica, atrezie ileala, diverticul Meckel, hernie ombilicala;
• manifestari urogenitale: criprohidie, hipospadias, micropenis, hipertrofie clitoridiana, uter bifid, hipoplazia labiilor mari, disgenezie ovariana, rinichi in potcoava, agenezie renala si hidronefroza;
• malformatii ale sistemului nervos central: hipoplazie cerebeloasa, meningoencefalocel, anencefalie, hidrocefalie, holoprozencefalie, malformatia Arnold-Chiari, hipoplazia corpului calos.

Prin urmare, dat fiind cumulul de simptome si malformatii asociate, de cele mai multe ori nou-nascutii au un prognostic nefavorabil, iar tratamentul este unul de sustinere, centrat mai ales pe ingrijirea paliativa.

Trisomie 18 (sindrom Edwards) – protocol de diagnostic

Diagnosticul trisomiei 18 poate fi stabilit prenatal sau postnatal. In screeningul prenatal, ecografiile de rutina pot detecta semne sugestive de trisomie 18, cum ar fi malformatii cardiace, ciste ale plexului coroid sau retard sever de crestere intrauterina. Testele serologice pot fi foarte utile, evidentiind niveluri scazute de AFP, estriol si PAPP-A, niveluri crescute de hCG. Totusi, diagnosticul prenatal definitiv presupune amniocenteza sau biopsia de vilozitati coriale, care permit analiza cromozomiala pentru confirmarea prezentei unei copii suplimentare a cromozomului 18. Examinarea clinica a nou-nascutului si cariotiparea confirma diagnosticul.

Trisomie 18 (sindrom Edwards) – alternative de tratament si management

Nu exista tratament curativ pentru sindromul Edwards. De altfel, exista chiar probleme etice in ceea ce priveste planul de tratament pentru nou-nascutii cu trisomie 18 – din cauza ratei foarte ridicate de mortalitate si a dificultatii de a prezice daca sugarii vor supravietui in primul an de viata. Principalele cauze ale mortii subite la nou-nascutii cu trisomie 18 sunt insuficienta cardiaca si respiratorie, precum si instabilitatea neurologica a acestora. Trebuie avuta in vedere o abordare individualizata pentru fiecare pacient in parte. Protocolul terapeutic actual include urmatoarele:

• Managementul in sala de nasteri si in unitatea de terapie intensiva neonatala

In trecut, trisomia 18 era considerata imediat letala, iar resuscitarea la nastere nu era indicata. Totusi, in momentul de fata se recomanda managementul activ al bolii, inclusiv eforturile de a resuscita nou-nascutul in sala de nasteri.

• Managementul alimentar

Alimentarea prin sonda nazogastrica si gastrotomie sunt principalele modalitati recomandate. Refluxul gastroesofagian poate fi gestionat initial cu terapie medicamentoasa sau, daca se dovedeste a fi refractar, ulterior prin abordare chirurgicala.

• Managementul cardiac

Diureticele si digoxina sunt administrate pentru insuficienta cardiaca. Chirurgia cardiaca paliativa si corectiva este recomandata pentru defectele cardiace congenitale complexe.

• Managementul infectiilor

Se recomanda abordarea standard pentru tratarea infectiilor respiratorii, pneumoniei, infectiilor tractului urinar si otitei medii, frecvent intalnite la nou-nascutii cu trisomie 18.

• Managementul ortopedic

Poate fi necesar si tratamentul ortopedic, in special la nou-nascutii cu trisomie 18 si scolioza severa cauzata de prezenta hemivertebrelor.

Poate fi necesar tratament ortopedic, in special pentru scolioza cauzata de hemivertebra.

Trisomie 18 (sindrom Edwards) – prognostic, complicatii si riscuri

Diagnosticul de trisomie 18 este, de cele mai multe ori, fatal, sau limiteaza foarte mult speranta de viata a pacientului. Totusi, progresele recente in ingrijirea medicala au imbunatatit deosebit de mult rata de supravietuire si rezultatele terapeutice. Aproximativ 50% dintre fetusii nascuti la termeni se nasc vii, desi 40% mor in timpul travaliului, iar o treime dintre cei care supravietuiesc sunt nascuti prematur. Printre sugarii nascuti vii cu trisomie 18, 60-75% reusesc sa supravietuiasca in prima saptamana de viata, 20-40% supravietuiesc in prima luna, iar pana la 20% dintre nou-nascutii cu trisomie 18 supravietuiesc in primul an de viata.

Studii mai recente indica faptul ca interventiile medicale intensive – ingrijirea la unitatea de terapie intensiva neonatala, interventiile chirurgicale cardiace – pot creste rata de supravietuire la 1 an a nou-nascutilor cu trisomie 18 chiar pana la 30-50%. Nou-nascutii de sex feminin cu trisomie 18 au o probabilitate mai mare de a supravietui, spre deosebire de nou-nascutii de sex masculin. De asemenea, nou-nascutii cu trisomie 18 de tip mozaic au un prognostic mai bun decat cei cu trisomie 18 completa.

Principalele cauze ale mortalitatii includ insuficienta cardiaca cauzata de defectele cardiace congenitale si complicatiile respiratorii, precum apneea obstructiva, hipertensiunea pulmonara, apneea centrala. De asemenea, peste 95% dintre sarcinile afectate se incheie printr-un avort spontan (de obicei in primele 3 luni de sarcina) sau prin moarte intrauterina. Cu toate ca aceasta afectiune continua sa limiteze foarte mult speranta de viata, este vital ca medicul specialist sa comunice parintilor prognosticul asociat si sa le comunice cu acuratete progresele inregistrate, de-a lungul timpului, in incercarea de a gestiona cat mai eficient acest sindrom complex.

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570597/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3520824/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7762407/

https://radiopaedia.org/articles/edwards-syndrome-1

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11822554/

https://www.panafrican-med-journal.com/content/article/37/309/full/